生命延長血液検査の極度の販売

パーキンソン病

慣習的な治療

長年に渡って、パーキンソン病のための慣習的な管理基準は徴候の救助に焦点を合わせた。 パーキンソンのための薬剤の処置はドーパミンのレベルを増加するか、または行為をまねることによってこれを達成する。 慣習的な治療法がパーキンソンの患者の生活環境基準を改善するために不可欠な間、それらは 神経のmitochondriaに基本的なneuroprotectionかサポートを提供しない。 従って、主流の薬剤の処置は病気の進行– neurodegenerationの根本的な原因に演説すると期待することができない。

L-DOPAの処置は患者を薬物により少なく敏感にそのうちにしいくつかの不利な副作用を換起できる。 但し、補助的な薬物の注意深い投薬の作戦および利用は副作用を限り、慣習的な薬剤療法の有効性の維持を助けるかもしれない。

パーキンソン病の徴候の薬剤の処置は通常患者が既に彼/彼女が扱われる必要がある不能を開発したら始められる。 これは療法の最初の段階 普通言われる。 最初の段階の間の処置の主要目的は病気の進行から起こる徴候を限ることである。 但し、sのecondary処置の段階に導く時間と、薬物の不利な副作用は 起こる。 二次処置の段階の目標はパーキンソンの徴候を減らすことでしたり、またlevodopaの不利な副作用を相殺する。

Levodopa (L-DOPAの)/Carbidopa

1970年にFDAの承認以来、Levodopa (L-DOPA)はパーキンソン病のずっと徴候の管理のためのステープルである。

L-DOPA (ドーパミン への 前駆物質)は芳香のLアミノの酸のカルボキシル基分解酵素(AADC)と呼ばれる酵素によって ボディのドーパミン に新陳代謝する。 ドーパミン自体は保護血頭脳の障壁を通る ことができないが L-DOPAはことができる。 L-DOPAが口頭で管理されるとき、小さいパーセントは頭脳に渡り、ドーパミンに変えられる。 頭脳内のドーパミンのレベルのこの一時的な増加は短期間のパーキンソン病の徴候の救助を提供する。

但し、ボディは口頭L-DOPA療法の効率を限る多くの障害を示す。 最初に、AADCは頭脳の外に、同様にある、従って口頭で管理されたL-DOPAの大半がドーパミンに周辺に変えられることを意味する(ない中枢神経系で)。 従って、L-DOPAはcarbidopaと呼ばれる周辺AADCの抑制剤と普通 管理される。 Carbidopa (か別のAADCの抑制剤)頭脳のドーパミンへの転換のために口頭で管理されたL-DOPAの維持を助ける。

残念ながら、口頭で管理されたL-DOPAの使用は内生(ボディの内で自然発生する) L-DOPAの減少された生産でそのうちに起因する。 L-DOPA療法は5 – 10使用年数後に運動障害とほとんどの場合呼ばれる 運動障害の開発によって更に複雑になる。

運動障害は神経学的なdiscoordinationが制御できない、不随意運動で起因する運動障害である。 このdiscoordinationはまた呼吸の不規則性(米2002年)自律神経システムに、に終って、例えば影響を与える、ことができる。 運動障害は普通等位の動き、即ち運動皮質およびstriatum (Jenner 2008年)頭脳の区域間のLドーパ誘発のシナプスの機能障害そして不適当なシグナリングの結果である。

長期L-DOPAの使用によって(通常約5年後で)、敏感さは低下し、線量の調節は頻繁に必要である。 この現象は患者がL-DOPAのピークの後線量の集中として運動障害を経験するおよび投薬の期間の終わりの方の厳しいパーキンソン症候群に急速な逆転もたらすL-DOPA療法の有効性の変動を。

複数の作戦はL-DOPAの有効性を高めるためにある。 これらのいくつかはこのセクションで論議されるL-DOPAのさまざまな組合せおよび他の薬物を含み、また線量のタイミングをそしてなる変え。 他の作戦は「休憩時間」を含むことができるまたは患者がL-DOPAを少しの間慎しむかどれをの間に「薬剤」は休暇を過ごす; 単一の線量をとばして同様に少しは毎日L-DOPAの新陳代謝の酸化プロダクトによって与えられる損害を減し、ドーパミンの受容器の感受性の維持を助けるかもしれない。 患者は医者によって厳重な監督なしで決してL-DOPAの線量を調節するべきではない。

安定のドーパミンのレベルのための他の作戦は故障のドーパミン酵素の抑制剤とのL-DOPAの結合が含まれている。 このタイプの薬物はmonoamineの オキシダーゼB ( MAO-B)の抑制剤およびカテコールO METHYLTRANSFERASE COMT)の抑制剤を含んでいる。 COMTやMAO-Bの抑制剤とL-DOPAを結合することによって、医者は徴候を取り除くために必要で患者のためにより便利であるL-DOPAの線量を減らせるかもしれ線量間隔を広げる。

各パーキンソンの場合の最適の効果を提供するために医薬品が結合することができる各患者の必要性が広く変わるかもしれないこといろいろな方法がある。 従って、患者は独特な状態にとって理想的かもしれない薬物の組合せを論議するためにベテランの医者に常に相談するべきである。

L-DOPAは下記のものを含んでいる複数の不利な副作用を作り出すことができる:

  • 不整脈
  • 胃腸不快(低蛋白の軽食とのL-DOPAを取ることは胃の不調を避けるのを助けるかもしれない)
  • 呼吸の妨害
  • 毛損失
  • 混乱
  • 流行する心配の極度で感情的な可変性
  • 鮮やかな夢
  • 幻覚
  • 損なわれた社会的行動
  • Sleepiness
  • 余分なリビドー
  • 強迫的な行動(すなわち無謀な賭けること)

ホモシステイン、 有害性があるアミノ酸の派生物のLドーパ誘発の高度は、パーキンソンの患者についてのもう一つの主要な心配である。 ホモシステインのハイ レベルはさまざまな心循環器疾患、大脳の小さい容器の病気を含んで、また頭脳の萎縮(Rajagopalan 2011年で関係した; Kloppenborg 2011年)。 16の調査の広範囲の評価は高いホモシステインがパーキンソンの患者(Zoccolella 2010年)を持つ患者のneurodegenerationの痴呆そしてマーカーと関連付けられたことが分った。

L-DOPAを取っているパーキンソン病の患者はホモシステインの減少で生命延長の 議定書を読み 、7 – 8 µmol/L.より少し のホモシステインのレベルを維持するように努力するべきである。

L-DOPAの薬剤は休暇を過ごす

L-DOPAの規則的な、慢性の使用により頭脳内のドーパミンの受容器はより少なく敏感になるL-DOPAの高められた適量のための終局の必要性に導く。 研究はそれL-DOPAからの「薬剤休日」を取ることがdopaminergic受容器をresensitize、患者L-DOPAの条件を下げるかもしれないか、または少なくともL-DOPAを近い将来に増加するための必要性を防ぎなさいことを提案する。 3年の調査では、パーキンソンの15人の患者は7日間L-DOPAの薬剤の休日に堤出された。 薬剤の休日に、劇的に改善された徴候続く最初の6月の中ではおよび調査の主題すべては50 –全体の三年の期間(コロナ1995年)の前休日の線量の70%のL-DOPAの線量の養生法を維持できた。

これらの有望な結果にもかかわらず、L-DOPA療法の、そのうちの一つ停止と関連付けられる深刻な危険があるneuroleptic 悪性シンドローム、可能性としては生命にかかわる状態がある。 従って、薬剤の休日は医者の厳重な監督の下でしか始められるべきではない。 但し、少なくとも1つの調査はアマンタジン、L-DOPAの薬剤の休日の間にパーキンソンの徴候を、軽減するのに使用される別の薬剤の使用がL-DOPA療法の停止と関連付けられる副作用の厳格を限るかもしれないことを提案する。 この調査では、パーキンソンの12人の患者は3日間L-DOPAの薬剤の休日に堤出され、その間アマンタジンのI.V.の注入を与えられた。 主題は前休日L-DOPAの線量でそれから始まり、4かまで月を持続させる徴候の改善は注意された(Koziorowski 2007年)。

ドーパミンのアゴニスト

パーキンソン病のdopaminergicシグナリングを元通りにするのに使用される別の方法がドーパミンのアゴニストによって薬で治療している。 従ってドーパミンのアゴニストはに結合し、ドーパミンの受容器を活動化させるドーパミン自体と同じような分子を含んでいる薬剤であり低いドーパミンのレベルを補う。 ドーパミンのアゴニストはより若い患者、または非常に早いパーキンソン病で頻繁に使用される。

ドーパミンのアゴニストかL-DOPAと最初の療法の結果を比較する研究は矛盾している。 ある調査は一部はこれは事実ではないかもしれないことを示すようであるが病気が進歩すると同時にそれドーパミンのアゴニストを搭載する療法を始めることが運動障害の手始めを遅らせるかもしれないことを提案する。 他の調査は頭文字のドーパミンのアゴニスト療法がで見られるそれらに類似した結果をL-DOPA + COMTの抑制剤療法(Antonini 2009年)提供することを提案する。 14年のフォローアップからの結果はドーパミンのアゴニストを搭載する頭文字療法が標準的なL-DOPA療法上のより大きい利点を長期的に提供しなかったことが分った(Katzenschlager 2008年)。

従ってドーパミンのアゴニストはL-DOPAより深刻な副作用の大きい危険を提起し、何人かの患者のために耐えられるようにないある。 ドーパミンのアゴニストのある副作用は下記のものを含んでいる:

  • 幸福感
  • 幻覚
  • 精神病
  • Othostaticの低血圧(立った上の低血圧)
  • 増加されたorgasmic強度
  • 減量
  • 悪心
  • 不眠症
  • 珍しい疲労か弱さ
  • 目まいか気絶
  • 、引っ張り、または他の珍しいボディ動きねじれる
  • 病理学の常習および強迫的な行動(賭けるすなわち異常性欲)

SelegilineおよびRasagiline

Selegilineは また代謝物質によって、独特な化学構造が原因でその、MAO-Bの抑制剤出す他のneuropharmacological行為をである。 ドーパミンの故障の妨害によって、selegilineの助けはパーキンソン病のドーパミンの減少された生産を補う。 これは早段階パーキンソンの徴候の改善を、特にもたらす場合がある。

多数の臨床試験は単独でselegilineのそして早いパーキンソン病(Mizuno 2010年のL-DOPAを伴う効力を確認した; 肇2011年; Palhagen 2006年)。 1つの調査は診断(Mizuno 2010年)の後の10年始まられたらまたは多く5年間のパーキンソン病の診断以内に始まられたら、しかしより少なく有効selegilineが非常に効果的だったことを示した。

Selegilineは落ち込んだパーキンソン病の患者(Imamura 2011年)の全頭脳の血の流れの維持を含む他のいくつかの利点を、同様に出す。 さらに、selegilineはアルファsynucleinの総計(ブラーガ2011年)の形成そして毒性を減らすかもしれない。

Rasagilineは selegilineに基づく新しい世代の薬物である。 実験室調査は、selegilineに非常に同様に作用に加えて、rasagilineがすばらしいneuroprotective効果(dimpfel 2011年)を出すかもしれないことを提案する。

Rasagilineは1,176人の早段階の患者のグループのパーキンソン病の進行の遅延の偽薬より優秀だった。 この調査では、rasagilineを受け取る主題は徴候(Rascol 2011年)を管理するために必要性の付加的な反パーキンソンの薬剤に偽薬を持って行くそれらよりまずなかった。 より多くの試験はrasagilineがパーキンソン病を扱うためのselegilineより有効であるかどうか定めるために行なわれる必要がある。

SelegilineはEmsam®と呼ばれる臨床的に調査されたtransdermalパッチで規定によって利用できる。 Selegilineによりおよびrasagilineは目まい、乾燥した口、sleeplessnessおよび全面的で刺激的な効果を引き起こすかもしれない。

代わりとなり、出現療法

L-DOPA療法に重く頼る慣習的な管理基準に加えて、医者は時々L-DOPA療法の効果を補足する、または限る副作用をかもしれない他の薬剤の代理店を実行する。

アマンタジン

アマンタジンは頭脳のいくつかの行為を出す抗ウィルス性の薬剤である。 アマンタジンはある調査でL-DOPAの副作用の減少によってL-DOPAの薬剤の間のアジェバントが前述のように休暇を過ごすと同時にパーキンソンの患者に寄与するために主に、または、けれどもメカニズム主として明白でない示されていた。

臨床調査では一時的にL-DOPAを減らすために、アマンタジンは引き起こされた運動障害示されていた; 約8かの数か月(Sawada 2010年後に散る効果; トマス 2004年)。 但し、何人かの患者で、アマンタジンの停止により導入(トマス2004年)の前により高輝度に運動障害の反動の悪化を引き起こすようである。

先にこの議定書で述べられるように、少なくとも1つの調査はアマンタジンが薬剤の休日(Koziorowski 2007年)の間にL-DOPAの節制の副作用を抑制するかもしれないことを提案する。

アマンタジンは何人かの患者のパーキンソンの徴候を楽にするかもしれなかったり医者の監督の下でしか始められるべきではない。

ニコチン

頭脳の中では、そこに壮大な多様性神経伝達物質の相互作用および重複のある。 多くの方法で共生1つのそのような関係は、非常にdopaminergicおよびコリン作動性システムの間にあるそれである。 例えば、かなりパーキンソン病で影響を与えられるアセチルコリンはstriatum、区域のdopaminergicシグナリングを調整する。

ニコチンはドーパミン シグナリング(Exley 2008年)を含むニコチンのacetylcholinergic受容器(nAChRs)、パーキンソン病で関連した複数の機能に影響を及ぼすとして知られている結合場所にコリン作動性システムと相互に作用している。 さらに、nAChRsの損失は多くのneurodegenerative病気に、低下のコリン作動性シグナリングが主病因学的な特徴(Pimlott 2004年)であることを提案するパーキンソン病を含んで伴う。 複数の調査はニコチンがnAChRs (Shimohama 2009年)の活発化によって強力なneuroprotective効果を出すことを示す。 最近のデータはニコチンのneuroprotective効果間のそれがLewyボディ(洪2009年)の形成を抑制するかもしれないアルファsynucleinの集合を減らす機能であることを示す。

多くの疫学の研究は煙るタバコが相当な減少パーキンソン病(田中2010年を開発するための危険の相談することを確認した; タン 2003年)。 パーキンソン病(川辺の低地2011年)の患者の認識作用を改善するためにさらに、transdermalニコチン パッチは示されていた。 他の証拠はLドーパ誘発の運動障害(Quik 2008年)の減少のニコチンの治療上の効果を提案する。 2011年8月現在で、少なくとも1つのより大きい臨床試験は現在高度のパーキンソン病(ClinicalTrials.gov 2011年)のモーター徴候のtransdermalニコチンの効力を査定するために主題を募集している。

ニコチンはパーキンソン病の重要な、臨床的に意味を持った利点を提供する潜在性があるようである。 パーキンソン病があれば、可能性としてはtransdermalニコチンとのあなたの反Parkinsonian療法を補足することについてあなたの医者と話すように励まされる。 あなたの医者は適切な線量を定めるのを助けるべきである; 但し、transdermalニコチン パッチによって渡される川辺の低地は使用された7mg/24hrsの上で引用されて調査する。 より新しい調査はtransdermalパッチによって大量服用(例えば90 mg/週)を評価することを向ける。

Granulocyteのコロニー刺激的な要因(G-CSF)

G-CSFはそれにより免疫組織機能の重要な役割を担うシグナリング糖蛋白質(複数のティッシュで作り出される)白血球の生産そして微分を刺激する、である。 組換えG-CSFは処置によって抑制された白血球の回復のレベルへの化学療法の患者に頻繁に与えられる。

免疫組織とのG-CSFの相互作用は非常に複雑である。 但し、現在の証拠は刺激的な白血球の生成のほかに、T規定する細胞(シャオ2007年)のより少なくautoreative、炎症抑制 TH2 表現型の金持ちの方の免疫組織を押すことを提案する。 この独特な行為、G-CSFが原因で発火が病理学に貢献する病気の利点であるかもしれない。

興味深いことに、G-CSFのための受容器は中枢神経系中のニューロンに表現され、それらの受容器の活発化は(G-CSFによって) neurogenesisを刺激し、損傷(シャオ2007年からニューロンを保護する; Khatibi 2011年)。

Alzheimer両方「s病気およびパーキンソン「はsの病気の動物モデルでは、組換えの人間G-CSFのsubcutaneous注入中央に各病気の病理学にかかわった頭脳の地域の発火を抑制し、新しいシナプス(歌2011年の形成を刺激した; McCollum 2010年; サンチェス ラモス 2009年)。 これらの調査では、それらより認識テストで大いによく行われたG-CSFと扱われなかったマウスはG-CSFと扱った。

これらの調査結果は未来の研究のための非常に刺激的なおよび把握約束である。 パーキンソン病のG-CSFのための人間臨床試験が2011年9月現在に完了しない間、段階II臨床試験は台湾(ClinicalTrials.gov 2011年)で現在進行中である。 この試験の結果は2013年にいつか期待される。 肯定的なら、大規模な臨床試験と結局パーキンソン病の患者のG-CSFの臨床使用をもたらすかもしれない。

幹細胞および細胞の取り替え療法

パーキンソン病の認刻極印はsubstantiaのnigraのdopaminergicニューロンの損失である。 従って、多くの治療上のアプローチは細胞の取り替え療法を使用してこの地域の無くなったニューロン、か幹細胞療法を取り替えることを目指した。 これらの療法は現在時間現在に主として実験であり、大規模な臨床試験はまだ現在で行なわれなかった。 実際、小規模臨床試験はドーパミン ニューロンを取り替えることの利点が不審かもしれないこと、そして療法によりある主題で厳しい運動障害を引き起こしたことを示した(2001年解放される)。

細胞の取り替え療法と関連付けられる別の主要な挑戦は移植されたニューロンの存続を保障している。 これまでのところ、これは非常に困難証明した(金2011年)。 但し、それ以上の調査は進行中であり、研究の進歩はこれらの療法の広まった使用をそう遠くないうちに可能にするかもしれない。

Ablativeの外科および深頭脳の刺激

最後の手段としての慣習的な療法はablativeの外科、かドーパミンの制御の下に普通ある頭脳の区域が破壊される深頭脳の刺激を含む。 これはドーパミンの規定する行為が不在のとき、高度のパーキンソン病でように、頭脳のそれらの地域はdysregulated、正常に機能しなくなることができるので徴候の時として軽減を助ける。

パーキンソンの患者の小さいパーセントだけablativeの外科または深頭脳の刺激のためのよい候補者であり、多くの危険がある。 外科選択は高度のパーキンソン病で他の処置が徴候を効果的に制御もはやとき考慮されるかもしれない。

但し、ネザーランドの研究者は最近劇的に深頭脳の刺激(ScienceDaily 2011年)の正確さそして信頼性を改善する方法を開発してしまった。 これはそれに可能なオプションを近い将来にするかもしれない。

認識–行動療法

パーキンソン病は頻繁に不況や心配のようなcomorbidの心理的な妨害、および精神病(反パーキンソンの薬物の潜在的な副作用)と一緒に伴われる。 心理的な妨害の処置は、パーキンソンを扱うのに使用される医薬品と他の心理的な条件を扱うのに使用される医薬品間の潜在的な相互作用による程度に限られている。

認識–行動療法は非常に効果的な薬剤にパーキンソン病の患者の心理的な妨害を取り除くための自由な代わりを提供する。 1つの調査では、落ち込んだパーキンソンの患者は3年にわたる認識行動療法で臨床的にのためのちょうど監視されるか、または従事していた。 臨床監視を経ている患者のただの8%が彼らの憂鬱な徴候の改善を経験する間、重要な改善は認識行動療法(Dobkin 2011年)で従事しているそれらの56%で注意された。

認識心理的な利点に加えて–行動療法はパーキンソン病のある物理的な徴候の処置のために有効かもしれない。 2011調査はことが患者の古いより50年、尿失禁(ヴォーン2011年)の発生の重要な減少に導かれた認識行動療法で分った。

複数の異なったタイプの認識行動療法は利用でき、他で不適当間異なった様式は時として適切かもしれない。 パーキンソン病の患者は認識行動療法から寄与するかもしれ、従って、彼らの医者とこの選択を論議するべきである。

物理療法および練習

パーキンソンの患者は傾向がある落下の悪いバランスそして減らされた移動性をもたらす場合があるより大きいチャンスのような妨害を、自動車に乗るために。 病気が進歩すると同時に、構成された物理療法か練習の従事はバランスを維持する効果的な方法であるかもしれ、回避は下る(アレン2011年)。

さらに、調査の配列は一般にその練習そして身体活動が頭脳構造および機能に相当な支える効果を出すことを示した。 実際、身体活動は老化する大人のための減らされた傾向と痴呆、パーキンソン病(Jak 2011年)の共通の問題を開発する関連付けられる。 実験パーキンソン病モデルは身体活動がneuroprotectionを提供し、ミトコンドリアの完全性(Lau 2011年)を促進することを示す。

活動的にとどまることはパーキンソン病の患者のために非常に重要である。 規則的な身体活動で従事していないそれらは構成された練習または物理療法の養生法の開始について医療サービス提供者と話すように励まされる。 75%の最高の最低20分のための年齢によって調節される心拍数のターゲット目的は1週あたりの少なくとも3回理想的である。 但し、これは高度のパーキンソン病の患者のために可能ではないかもしれない。

食事療法

低蛋白の食事療法/蛋白質の食事の再分配

L-DOPA療法は多くの障害、そのうちの一つによってである頭脳に輸送のためにL-DOPAと競う余分な蛋白質(とりわけ、芳香のアミノ酸)妨げられる。 従って、ある調査は評価し食餌療法蛋白質をL-DOPAと投薬とは別に食べる含む蛋白質の食事の再分配の従事の効果を。

現在の研究は蛋白質の食事の再分配が低蛋白の食事療法と好ましいかもしれないことを示す。 蛋白質の食事の再分配が変動を減らす、または「オンオフの期間」ようであるL-DOPA療法(Cereda 2010年)に応じて。 L-DOPAが必要ではない時蛋白質を消費することおよび/またはあなたの高蛋白の食事を持っていることの前にL-DOPA少なくとも30分を取ることは有効な作戦であるかもしれない。 但しどの食事療法のアプローチがそれらのために適切であるか定めるために、患者は彼らの医者と話すべきである。

コーヒー消費

コーヒーは酸化圧力を抑制し、糖尿病、癌、認識低下から保護するためにいくつかが示されていた多数のpharmacologically活動的な混合物を等含んでいる(バット2011年)。 さらに、複数の疫学の研究は多くのコーヒーを消費する人がパーキンソン病(Hu 2007年を開発して大いにまずないことが分った; Saaksjarvi 2008年; タン 2003年)。

コーヒー要素(混合物)はパーキンソン病の患者のために非常に有利である場合もある脳細胞を保護する。 コーヒー エキスはMAO-Aを禁じるために- Bの酵素、薬剤のパーキンソンの療法(Herraiz 2006年)のそれに類似したメカニズム示され。 実験モデルはコーヒー要素が神経の開発を促進する提案し、頭脳(アブレウ2011年の酸化防止防衛システムをことを高める; Tohda 1999年)。

緑のコーヒー エキスは 醸造されたコーヒーより活動的な酸化防止混合物の多くを含み、パーキンソン病の患者(Farah 2008年)のための有望な選択であるかもしれない。 但し、臨床試験はまだこの潜在的な利点を確認するために持っている。

陰謀的な研究はカフェイン自体が反パーキンソンの有効な代理店であるかもしれないことを提案する。 摂取に、カフェインは容易に血頭脳の障壁を交差させ、アデノシンの 受容器、pharmacologic行為の多数に責任がある効果を妨げる。 アデノシンの受容器システムは複数の方法(Xie 2007年)でdopaminergicシステムと相互に作用している。 実験調査はカフェインが一時的にパーキンソン病(Hauser 2005年)のある徴候を改善するドーパミン解放の増加を、それにより引き起こすシナプス前のアデノシンの受容器によりに結合することを示した。 実際、人間でない霊長目の調査からのあるデータはアデノシンの受容器の反対者が、カフェインのようなL-DOPAの減らされた適量を、考慮に入れるかもしれないことを示す。 マウスのデータはまたこの概念を支えるが、より多くの調査はされる必要がある(Kanda 2000年; Matsuya 2007年)。

臨床試験では、100 mgの毎日のカフェインの線量は「凍っていることを」減るように示されていた。 但し主題が少数の数か月後に許容を開発したことを、ようである。 研究者はカフェインは治療上の潜在性があるかもしれない周期的な2週間の節制の期間は長期有効性(北川町2007年)を維持するように要求されるかもしれないことを提案することを続いた。

現在の証拠はコーヒー消費がneuroprotectionおよびpharmacologicサポートを提供するかもしれないことを提案するパーキンソンの患者のための少しだけ潜在的な下げ気味と。