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痛風およびHyperuricemia

痛風は 関節炎の最も古い知られていたほとんどの共通の形態の1つ である; 接合箇所および他のティッシュのmonosodium urateの 形態の 水晶のは水晶沈殿病気である。 痛風の攻撃により先端の1つ以上の接合箇所の独特の苦痛な発火を引き起こす、または柔らかいティッシュの小節はtophiを 呼んだ。 痛風の激しい攻撃は、が報告書および通常自発的におさまること、一時的に衰弱させるそれに続く攻撃に個人をし向ける。

支流だけ(だれが痛風の危険につながれてプリンが豊富な食糧をでき、飲むことができるか)の一度病気は、この「王の病気」急速にごく普通の人の病気になった。 国民の健康および栄養物の検査の調査(2007-2008年)に従う米国の大人間の痛風の流行は、3.9%で3:1 (朱2011年)によって(8.3百万人)推定され、女性上の人をほとんど支持する。 これは十年前の見積もりからの痛風の頻度の重要な44%の増加をちょうど先に表す(Kramer 2002年)。

痛風のための第一次危険率は血の尿酸と呼ばれる新陳代謝の 副産物の 上昇値である; この条件はhyperuricemiaとして 知られている。 Hyperuricemiaは米国の人口の21%、および年齢間の頻度の倍に影響を与えるために20のそして80年(朱2011年)推定される。

Hyperuricemiaは高血圧、腎臓病および新陳代謝シンドロームを含む痛風 他の病気の、同様に だけでなく、危険性を高める。 痛風の攻撃間のasymptomatic期間の間に、ボディは低級な、慢性の発火の期間--に さらされる。 余分な血の尿酸および痛風のための傾向はまた他の病気の州によって高められる; 従って、痛風かhyperuricemic患者は生命延長 「発火、心循環器疾患、高血圧、腎臓の健康 および肥満 のためのsの 推薦そして議定書同様に 考慮する べきである。

尿酸の新陳代謝

尿酸は人間のプリンの新陳代謝の 最終製品である。 プリンはヌクレオシドの部品、DNAのブロックおよびRNAである。 プリンのヌクレオシドはadensosineの三リン酸塩ATPのような他の変形を伴って重要な要因の作成で(アデノシンおよびグアニン) 、同様に使用される; エネルギー運送分子)、S-adeneosylのmethione (同じ; メチルの提供者)、およびニコチンの アデニン ジヌクレオチド(NADH; エネルギー生産およびantioxidationの重要な補足因子)。 存続のための分子を、脊椎動物はプリン含んでいる重要性を与えられて、人間を含んですぐに利用できる材料を使用して、彼らの新陳代謝のための十分なプリンのヌクレオシドを(ブドウ糖、グリシンおよびグルタミンのような)総合すること、またリサイクルするための強いシステムをまたは食事療法からのボディ中のプリンのヌクレオシドを開発した。

ほ乳類では、余分なプリンのヌクレオシドは腎臓からのレバーそして排泄物の故障によってボディから取除かれる。 ほとんどのほ乳類のために、プリンは混合のallantoinに酵素のuricaseによって新陳代謝する中間尿酸 最初に変えられる 。 Allantoinは血流を容易に移動できる腎臓によってろ過されるようになる非常に溶ける混合物でボディから排泄される。 他のほ乳類と対照をなして、人間および他の霊長目は機能uricaseの酵素に欠け、尿酸にしかプリンを壊すことができない。

血の尿酸のレベルは2つの要因によって決まる。 第1はレバーの尿酸の統合の率である。 プリンの低下からの尿酸の結果以来、レベルは両方ボディで総合されるプリンの量、また食事療法(Richette 2010年)から吸収されるプリンの量影響を及ぼされる。 血の尿酸のレベルの第2決定要因は腎臓からの尿酸の排泄物の率である。 排泄物は損なわれた腎臓の排泄物(Choi 2005年)に帰因するhyperuricemiaの場合の約90%の血の尿酸のレベルに対するすばらしい効果を、もたらす。 損なわれた排泄物は近位腎臓のtubulesからそして尿(Enomoto 2002年)に尿酸の動きを制御する腎臓のurateの運送者(URAT1と呼ばれる)または有機性イオン運送者(オートムギ)の異常が最も頻繁に原因である。

尿酸の最も陰謀的な面の1つは正常な人間の腎臓に入る尿酸の約10%だけがボディ(Richette 2010年)から排泄されるプリンの新陳代謝の「廃棄物」のようであるがことである。 すなわち、尿酸を除去してよりもむしろ、健康な腎臓は血の流れにそれの90%まで戻す。 これの理由は最も重要な酸化防止剤の1つとして体液の役割か尿酸が多分原因、血の流れ(Glantzounis 2005年)の遊離基の50%上のの中和に責任があるである。

人間および霊長目の機能は尿酸の血レベルを(uricaseの酵素の遅い腎臓のろ過そして欠乏による)維持するおそらく血の酸化防止容量を高めることによって私達の進化に有利、だった(Alvarez-LarioおよびMacarrónビセンテ2011年)。

人間および霊長目は彼らの自身のビタミンCを作り出すことができないでこれを補うために尿酸を維持する機能を展開させるかもしれない少数のほ乳類の1才(Hediger 2002年)。 例えば、人間の血の尿酸のレベルはビタミンCのそれかける普通他のほ乳類(Roch-Ramel 1999年)のレベル約6の、そして約10倍のである。 ビタミンCのように、尿酸に損傷からの保護の高酸素のティッシュに於いての主義の役割が(頭脳のように)あり、低い血の尿酸のレベルは筋萎縮性側索硬化症(Keizmann 2009年)、多発性硬化(Rentzos 2006年)、およびハンティントン(Auinger 2010年)、パーキンソン(Andreadou 2009年)、およびアルツハイマー病(金2006年)を含む複数の神経疾患の進行か高められた危険と、関連付けられた。

痛風のHyperuricemiaそして開発

尿酸は体液の悪い容解性の新陳代謝の「廃棄物」である、けれども血で十分なレベルで保たれるべきであることを体液に於いての第一次酸化防止剤として潜在的な役割は提案する。 明らかに、尿酸のこれらの正反対の特性は正常な血の尿酸のレベルのための範囲を定義する。 一般に、この範囲の上限は人の8.6 mg/dlおよび女性の7.1 mg/dlとして(ある実験室および研究グループが異なった限界使用するが)、取られる(チャン2006aを; Sclesinger 2009年; 日曜日 2010年)。 この限界の上の尿酸のレベルはhyperuricemiaとして考慮される。

Hyperuricemiaは多くのhyperuricemic個人は徴候を開発しないことは本当らしいが、痛風の開発のための第一次危険率である。 (Alvarez-LarioおよびMacarrónビセンテ2011年)。 痛風の攻撃の危険が血の尿酸と増加する間、炎症性痛風の年次発生はかなり低い; 7つそして8.9 mg/dL間の血の尿酸のレベルを持つ人に9つのmg/dL (Campion 1987年)上のレベルに4.5%に上がる病気の開発の0.5-3%の変更がある。

徴候(asymptomatic hyperuricemia)のないHyperuricemiaはまた他の病気の(下記参照)のための危険率である。 asymptomatic hyperuricemicの患者が決して痛風の攻撃の徴候を経験するかもしれないが超音波の調査は3分の1まで接合箇所および包囲の柔らかいティッシュ(プイグ2008年)の発火のurateの沈殿物そして証拠があるかもしれないことを明らかにした。

ローカル血清の尿酸の集中が容解性の限界の上に上がると同時に、monosodium urateは軟骨および繊維状ティッシュで針そっくりの水晶を優先的に形作る血から沈殿し始めることができる。 ここでは、水晶は幾年もの間問題(Doherty 2009年)を起こさないで存在するかもしれない。 ティッシュ内のUrateの水晶に2つの運命がある; 彼らは体液で再溶解し、循環を入力し直してもいかったりまたはティッシュから「」取除かれるかもしれない。 小屋のmonosodium urateの水晶は近くの共同スペースかブルサ(免疫細胞によってすぐに巻き込まれるところで接合箇所のまわりで腱と骨の間の緩和を提供する流動に満ちた嚢)に入ることができる。 これは痛風(Martinon 2006年)の独特の関節炎をもたらす集中させた炎症性応答を活動化させる。

痛風は次第に慢性の状態(慢性のtophaceous痛風)に貢献していて累積水晶沈殿が無症状の期間と、散在している激しい痛風の再発攻撃の明瞭な「段階」に一般に分けられる。

激しい痛風の攻撃は通常最も頻繁により低い先端の単一の接合箇所足の親指(フィートの 「球 」)のmetatarsophalangeal接合箇所の突然の炎症性関節炎として、現われる。 この接合箇所で、痛風はpodagraと呼ばれる。 頻繁に影響される他の接合箇所は中間フィート、足首、膝、手首および指の接合箇所を含んでいる。 皮は影響を受けた区域の上で赤く、光沢があるかもしれない。 攻撃は頻繁に早朝の範囲で6から24時間以内のピークを始める。 苦痛は厳しく、患者は頻繁にソックスを身に着けるか、または燃え上がり(Eggebeen 2007年)の間に敷布に触れることができない。 処置なしで、攻撃は数日に2週の内に普通自発的におさまる。 激しい痛風の攻撃はまた高熱および白血球増加(高い白血球の計算)と一緒に(Doherty 2009年)伴うことができる。

痛風の攻撃は多数が血のurateの容解性を減らすいろいろな要因によって誘発することができる; これらは接合箇所に伝染、外傷、急速な減量、脱水、アシドーシスをおよび(痛風の攻撃のタイミングを含んでいる説明する、そしてなぜ先端) (Eggebeen 2007年)に最も頻繁に起こる下半身の温度。

激しい攻撃の決断の後で、患者は徴候なしで「intercritical期間」、か期間に入ることができる。 患者がasymptomaticであるかもしれないがmonosodium urateの水晶および低級な発火はこの期間(Pascual 1991年)の間に接合箇所で主張できる。 最初の激しい痛風の攻撃が起こったら、さらなる攻撃は続くためにが本当らしい。 激しい痛風の再発攻撃は頻繁にmonosodium urateが(耳の、肘の関節上の、そして指およびつま先の接合箇所の縁に沿う柔らかいティッシュのtophiの)形態を、通常沈殿させる慢性のtophaceous痛風をもたらす。 Tophiはおよび未処理、tophaceous痛風を残される機能(Eggebeen 2007年)の重要な共同腐食そして損失に導く場合があれば骨細胞(osteoblasts)の成長そして実行可能性を(Chhana 2011年)減らす。

他の条件に於いてのHyperuricemiaの役割

hyperuricemiaが痛風と最も頻繁に準であるが、尿酸の高い血レベルはまた他の病気と関連付けられた。 Hyperuricemiaおよび痛風は腎臓またはぼうこう石(urolithiasis)のための両方危険率である。 条件は両方ともだけでなく、尿酸の石の形成、また共通カルシウム シュウ酸塩の石の危険性を高める。 カルシウム シュウ酸塩の石の存在は痛風(朴2005年)なしにそれらより痛風の患者の10-30倍高くである。 腎臓のティッシュのmonosodium urateの水晶の沈殿物は腎臓の損傷(ネフロパシー)で腎臓のtubules内の水晶の形成によって、または腎臓(ジョンソン1999年)の他のティッシュのurateの沈殿物への慢性の炎症性応答によって、鋭く起因できる。 処置を下げる尿酸の開発前に腎臓病は痛風の患者の40%までに起こった; 腎不全はこれらの患者(Alvarez-Lario 2011年)の18-25%の通常の死因だった。

Hyperuricemiaは危険度が高いグループの心循環器疾患のための危険率で、冠状でき事(金2009年)、心不全(Ekundayo 2010年)、および打撃(金2010年)の危険の小さい増加と関連付けられた。 それは頻繁に高血圧の患者で見られる; 高血圧は腎臓が減らされた血の流れに原因で高い血の尿酸に、多分貢献し、urateの排泄物(Mazzali 2010年)を下げる長く考えられてしまった。 但し、最近の実験および疫学的なデータは反対が本当であるかもしれないことを提案する: 18の観測の調査の広範囲の評価は各々の1つのmg/dlにつき血の尿酸で増やしなさいことを、明らかにした13% (Grayson 2011年)高められた高血圧の危険で。 この効果は女性および若い大人でもっと発音された。 hyperuricemic、高血圧の青年の尿酸のレベルの低下は彼らの血圧を同様に減らした(Feig 2008年)。 皮肉にも、hyperuricemiaと関連付けられる心循環器疾患の高められた危険は酸化圧力の増加が原因であるかもしれない: キサンチンのオキシダーゼ、尿酸を総合する酵素はまた、プロセス(Glantzounis 2005年)の遊離基を作り出す。

Hyperuricemiaは新陳代謝シンドローム(Doherty 2009年)の重要部分であり、高い尿酸のレベルが大幅に新陳代謝シンドロームの危険を高めることを疫学の研究は示した(逆の場合も同じ) (Dao 2010年; Choi 2007a)。 多数の危険率の介在の試験(MRFIT)からのデータは病気(Choi 2008年)のためにhyperuricemiaがタイプ2の糖尿病の高められた危険と関連付けられたこと、そして痛風のオスの患者は41%があったことを高めた危険を示した。

痛風のための危険率

Hyperuricemiaは十分、が痛風のための第一次危険率で、病気の進行に要求される。 痛風の危険は年齢と増加し、人で共通である; 高められた危険はまた高血圧、肥満、腎臓不十分、早い月経閉止期(ホルモン療法はこの危険を減らすことができる)、高脂血症および外科を含む他の病状と関連付けられる。 ある薬物は(停止にリバーシブルである)痛風の危険、特にループおよびthiazideのdiuretics、しかしまたantituberculous薬剤、cyclosporinおよびlevodopa (Bierer 1982年を増加する; スコット1991年; Doherty 2009年; Singh

2011). アスピリンは尿酸のレベルに対する二重効果をもたらす; 低い線量は非常に大量服用(>3000mg/day)はレベル(Doherty 2009年)を減らすが、排泄物を禁じ、血レベルを増加する。 年配の患者の75のmg /dayで、血の尿酸の増加は約6% (Caspi 2000年)である。

尿酸のレベルは食餌療法の影響に非常に敏感である。 高プリンの食糧、特に赤身は、魚および貝、長くhyperuricemiaおよび痛風の危険を高めるために知られてしまった。 12年間47,000人の医療専門家に続いた医療専門家のフォローアップからのデータは、それぞれ明らかにしたビーフの最も高い取入口を持つ個人が、ポーク、または子ヒツジ(>1.9サービング/日)およびシーフード(>0.6サービング/日) 77%および53%痛風の彼らの危険を高めたことを(Choi 2004a)。 痛風の全体蛋白質の取入口間に連合が、総動物蛋白質の(を含む酪農場の蛋白質、家禽および卵)取入口、またはプリンが豊富な野菜取入口および発生なかった。

酒精飲料は血の尿酸および痛風の危険(Choi 2004bを高める; Choi 2004年)。 1つの調査では、1ビールを消費したまたは1日あたりの精神の1のサービングはより少しにより1の飲み物を消費した月個人より痛風の発生かける1.75そして1.22が、それぞれ、あった個人は。 2つのビール/日に飲むことは2.5折目(Choi 2004b)によって痛風の危険を高めた。 ワインは痛風の危険に影響を与えないようではない。 アセテートへのアルコール新陳代謝はプリン含んでいるヌクレオチドの故障を(ATPのように)加速し、血の尿酸(プイグ1984年)を上げる。 アルコールは血の尿酸の集中の激しい攻撃の独立者を沈殿させるかもしれない先端の下半身の温度またできる(痛風の攻撃は非アルコール中毒患者ことができる) (Vandenburg 1994年のより低い血のurateのレベルにアルコール中毒患者に起こる)。 他の飲料よりサービングごとのより少ないアルコールを持っていることにもかかわらずビールは、高いプリンの内容(ギブソン1984年)がhyperuricemic原因である。

フルクトースは痛風と肯定的に関連付けられ、いくつかのhyperuricemiaの危険は他で調査しないが、重要な効果をもたらした。 20歳にわたる14,761人の個人の第3国民の健康そして栄養の検査の調査では、(NHANES III)の1日あたりの1つ以上の甘くされた清涼飲料を消費した個人に非酒飲み(Choi 2008b)より高い0.5 mg/dl平均した血の尿酸のレベルがあった。 比較すると、消費した人は同じオレンジ ジュース0.15mg/dlについてだけ非ジュースの酒飲みより高く平均した血の尿酸のレベルがあった。 しかし最近のNHANESデータ(日曜日2010年)の分析は総フルクトースの消費とhyperuricemiaの危険間の重要な連合を見つけなかった。 人間のボランティアのフルクトースの複数の新陳代謝の調査の矛盾した結果に加えるこれらの結果は、フルクトースとhyperuricemia間の関係が摂取された砂糖(日曜日2010年)のちょうど量は別として要因に敏感かもしれないことを提案する。

慣習的な痛風の診断および処置

痛風は通常、先端の苦痛な接合箇所と燃え上がる特徴示すが、これらの徴候は他の条件、特にpseudogout (接合箇所 カルシウム ピロリン酸塩の水晶の蓄積によって引き起こされる関連の条件)または腐敗性の関節炎にまた共通である(共同伝染によって引き起こされる)。 血液検査は患者がhyperuricemicであるかどうか定めることができる(普通男性の7つのmg/dLと女性の6つのmg/dLの上の血清の集中)。 hyperuricemiaが痛風のための最も重要な危険率の間、診断力は限られるかもしれない; 何人かのhyperuricemic患者が決して成長するかもしれないように病気および血のurateのレベルは激しい攻撃の間に正常かもしれない(1つの調査で、患者の14%に痛風の攻撃あった) (Schlesinger 2009年)の間に<6 mg/dlの血の尿酸のレベルが。

痛風の診断の集められた調査に基づいて痛風の診断規準のためのリューマチ(EULAR)の最近出版された指針に対するヨーロッパ リーグ。 分析に従って、痛風の診断の最も限定的な特徴はsynovial (共同)液体のmonosodium urateの水晶の同一証明でしたりまたはtophi (チャン2006a)の吸い出す。 これは接合箇所かtophusおよび顕微鏡(Kasper 2005年)の下で続いて検査される流動サンプルを撤回することに良い針の挿入を含む。 大きい針型の水晶の存在はmonosodium urateの存在を確認し、pseudogoutまたは腐敗性の関節炎からの痛風を区別するのに使用することができる。

asymptomatic患者の接合箇所のurateの水晶の存在が再発痛風の患者のintercritical期間を識別するのに使用することができたりまたは彼らの最初激しい痛風の攻撃前にurate低下療法から寄与するかもしれない患者を選別するのに使用することができる。 超音波を使用して先端の接合箇所のスクリーニングは非侵襲的な方法としてasymptomatic患者のurateの水晶の検出を改善するために探検されている。 パイロット・スタディでは、超音波は正しく81% (Deミゲル2011年)の正確さのasymptomatic、hyperuricemicボランティアの接合箇所のurateの水晶を識別した。

激しい痛風の攻撃のための処置は普通苦痛および発火を管理し、NSAIDS、副腎皮質ホルモンおよびコルヒチンを含んでいる。 激しい痛風のための処置が普通短期の間、NSAIDsのための重要な胃腸副作用およびある個人のコルヒチンの危険がある。 さらに、コルヒチンは激しい痛風の火炎信号を扱うために承認されるFDAであるけれども有利な効果を出すために必要な線量が可能性としては有毒であるそれ近くあることを意味する低い治療上の索引がある。 管理された試験(チャン2006b)で調査されなかったが、圧力を取り除く影響を受けた接合箇所の抱負および長時間作用性のステロイドの注入は実際に一般的な処置である。

最初の攻撃がおさまった後、患者は通常hyperuricemiaおよび痛風の危険を減らすかもしれない生活様式の変更を採用するように励まされる(より低いプリンの食事療法、減量、または練習のような)。 多数は長期尿の酸減少療法に置かれる。 尿酸のレベルが尿酸の生産の率および尿酸の排泄物の率によって制御されることをリコールしなさい; 現在の療法はこれら二つの面のどちらかに演説する。

キサンチンのオキシダーゼの抑制剤は キサンチンのオキシダーゼの活動、尿酸の統合の最後の段階を減らす。 これは尿酸の生産を下げる効果をもたらす。 Allopurinol (Zyloprim)にキサンチンのオキシダーゼの抑制剤として使用法の長い歴史がある; 最近febuxostat (Uloric)は米国のhyperuricemiaの処置のために承認されてしまった。 Febuxostatは痛風の火炎信号の発生が2つの薬剤(ベッカー2005年)間で類似しているが、allopurinolよりすばらしい尿の酸低下効果を表わす。

Uricosuricの薬剤は 腎臓から血に再び腎臓からの尿酸の吸収の減少によって尿酸の排泄物を増加する、主に。 Probenecid (Benemid)およびsulfinpyrazone (Anturane)は2つの例である。 これらの薬剤は腎臓結石を引き起こすことができる尿の尿酸のレベルを増加しがちである。

慢性の痛風のtophiはまた、外科取り外し(Larmon 1970年によって扱われるには十分に厳しかったら共同機能障害 か醜状を もたらすために、できる; フォード 1992年)。

慢性の痛風の管理のための革新的で新しい薬剤

先に、ほとんどのほ乳類の尿酸のこの議定書で述べられるようにuricaseと呼ばれる酵素によって より溶ける混合のallantoinに 変えられる。 この転換はそれにより尿酸の血レベルを減らすallantoinの尿の排泄物を、可能にする。 但し、人間はuricaseの酵素の発展の損失によるこの転換を促進してない。

最近、科学者は実験室の哺乳類のuricaseの酵素を作り直し、血に組換えの 酵素を それ渡す注射可能な薬物を発生させた。 一度血の流れで、組換えのuricaseの酵素は人間の腎臓を通して容易に排泄されるallantoinに尿酸を破壊する。

より高い霊長目で現在のこの酵素を別の方法で注入することによって尿酸の排泄物の率は促進することができる。

2つのそのような薬物は利用できる– rasburicase Elitek®)、およびpegloticase (Krystexxa®)と呼ばれるこの同じ薬剤の化学的に 修正バージョン。 Pegloticaseは慢性の痛風(FDA 2010年)の患者の尿酸のレベルを下げるために承認されるFDAである。

、二重盲目のランダム化された、2並行操作では偽薬制御の試験、pegloticaseは8 mgの線量で、2週毎に管理したまたは4週毎に、効率的に下げられた尿酸水平になる(Sundy 2011年)。 これらの調査の関係者はallopurinolによって取り除かれなかった、およびベースラインで8.0 mg/dlの上の血の尿酸のレベル成っていた慢性の痛風の患者から。 隔週の注入を受け取っている患者の38%と月例注入を受け取るそれらの49%の<=への尿酸のレベルの減少は6.0 mg/dl第一次終点で、達成された。

但し、pegloticaseによりある副作用を引き起こすかもしれない。 主題の四分の一と半分の間で、上記された調査では6.5%がanaphylaxisであると考慮された注入の場所の反作用を経験した。 これは炎症性応答の回避を希望して免疫組織を抑制するために医者が前にpegloticase副腎皮質ホルモンを管理することを選択するかもしれないことを意味する。 pegloticaseを伴う副腎皮質ホルモンの長期効果はまだ現在で調査されなかった、従って痛風の患者の副作用は未知に残る(Ea 2011年)。

多くの医者は最近のFDAの承認による痛風の患者の尿酸のレベルを下げるためのpegloticaseの供給に気づかないかもしれない。 pegloticaseはそれらのために右であるかどうか慣習的な痛風の薬物の使用がヘルスケアの専門家に尋ねることを考慮するべきだった後改良しなかった慢性の痛風の個人。