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前立腺癌

同じはのまたはより少なくベースラインPSA 10 ng/mLを持つ最近診断された患者の骨スキャンのまた本当である--20 ng/mLとの等しいかまたはそれ以下の血清PSAがあった肯定的な骨スキャンのための否定的な予言する価値が99.7%だったことをGleasonのスコアがであるとChybowskiによって7.304 Aの調査よりより少し仮定して等完了した。 20との等しいかまたはそれ以下のPSAとの306からの1人の患者だけ(PSA = 18.2)肯定的な骨スキャンがあった。 10 ng/mLとの等しいかまたはそれ以下のPSAsの207人の患者の、どれもPSAの99人の患者の肯定的な骨スキャンそして1だけがの非常により10なかったし、より少しによりまたは20への同輩は肯定的な骨スキャンがあった。 従って骨スキャンを行うための条件がPSA大きいより10 ng/mL 200の骨スキャン(0.5%)の合計からの1つの異常な骨スキャンだけ逃されることを別の調査で10 ng/mL.305との等しいかまたはそれ以下のPSAsがある最近診断された、未処理の前立腺癌の患者の骨のスキャンを見合わせることは適度な、Oesterling等報告したようである。306

ますます人が< 10のPSAのレベルと診断されているという事実に照し合わせて医者が反射の方法のこれらのテストを発注するとき、ヘルスケアの経済の影響は悲惨である。 より20 ng/mLが、ヘルスケアの財政の無駄驚くほどである180,000人が米国のPCによって最近毎年診断されると、そしてそれらの少なくとも70%に10 ng/mlの下で診断でPSAのレベルがあると仮定することに、および僅かな数に大きいPSAのレベルがある(表18を見なさい)。

腹部の骨盤およびCTスキャンの骨スキャン、CTスキャンの平均原価がテストごとの$600であること与えられて、ヘルスケアのドルの無駄は毎年およそ$300百万ドルである! 私達がこれに骨盤MRIの調査を(endorectal MRIと混同されないため)加えたら、費用は$400,000,000を合計してもよい年。 これらの合計は目にあま無駄にされた経済的な資源を表し、技術者の患者への患者への時間誤用され、不必要な放射能漏れ、そして不便。 このお金の一部が区域で偽りなく納税者に私用保険業者からのならば経済的なサポートを、または米国で必要とするすることができるものをについて何よりも大事なことは、考えなさい。

上への主要な例外は診断の(4,3)またはより高いでGleasonのスコアを持つ患者の場合にはある。 相当数の等級4および/または等級5の病気、例えば、(4,3)、(4,4)、(4,5)、(5,4)、および(5,5)、PSAの漏出現象特徴付けられるGleasonの高いスコアのそのような設定では考慮に入れられなければならない。127人の そのような患者は低いPSAのレベル、5まれに以下あるかもしれなかったりけれども骨を抜くべきmetastatic病気がある。 但し活動的なPCを提案している調査結果がrebiopsied原因であることそのような患者に診断の時にまたは機会にGleasonがたくさんの8-10あることが、強調されなければならない。

処置

(6)テストステロンの剥奪療法および広範囲に及ぶ含意: 医者によって広範囲の理解を要するPC管理の区域があれば、男性生理学に対するADTの効果のスペクトルの知識にある。 そのような理解の欠乏は利用できる支える心配の患者の人生の成功と失敗の違いを意味できる患者を奪い取る。 これは処置に、また療法の患者の承諾が原因で副作用を防ぐか、または最小にすることにだけでなく、関連している--彼はADTで使用された薬物に残るか、または悪影響によるそれらを停止するかどうか。

1980年代初頭に、私は働いている最初のアメリカの共作者の1人としてLHRHのアゴニストを伴って反男性ホルモン療法を使用しているフェルナンドLabrieとPCの患者を扱い始めた。 患者の私の観察は加速され、激化させた男性の月経閉止期の効果についての私をずいぶん教えた。 より少しにより20 ng/dLと定義されるレベルを去勢する血清のテストステロンの低下(より少なくより0.68 nmol/L)は一対一から変えた徴候および可能な印のスペクトルで、起因した。

これらの徴候のいくつかは他はそのうちに成長したが、鋭く起こった。 但し、すべては可能性としては面倒であり、患者のために加重しない。 予防の方法で扱われなくて、そのような印および徴候は患者の全面的な健康に否定的な影響があることができる。

熱いフラッシュおよびimpotencyを除いて、男性ホルモンの剥奪に起因する多くの徴候は割引かれ老齢期が原因または関節炎または心臓病のような健康上の問題が原因であるとして医者によって。 但し、臨床および実験室の異常のこの星座はADTの開始の後で別の方法で健康の若者か老人ですぐに成長する。 これははっきりこれらの徴候が「老齢期」が原因ではないが、提案したり男性ホルモンの剥奪シンドローム(ADS)の特徴ことをである。

ADSの徴候は続くか、またはLupron、Zoladex、TrelstarのLA、またはViadurのようなLHRHのアゴニスト(LHRH-A)の使用orchiectomy行われるテストステロンのレベルの低下が直接的または間接的に原因である。 要するに、医学的にまたは外科的に去勢される人はそれが女性の月経閉止期を通って行っている女性で見られる同じ徴候の多数に導く男性の月経閉止期の加速され、激化させた形態を経る。 結合されたADTと扱われる患者は(Eulexin、Casodex、またはNilandronのようなantiandrogenとLHRHのアゴニストかorchiectomy) LHRHのアゴニストかorchiectomyだけと扱われるそれらより厳しいADSの徴候があるかもしれない。 これはantiandrogenの付加的な使用がまたボディ中取付けられる男性ホルモンの受容器の場所で相互作用からの残りのテストステロンを妨げるのを助けるのである。 LHRHのアゴニストかorchiectomy副腎からの精巣の男性ホルモンそしてない男性ホルモンの統合を抑制する。 実際、hypothalamic下垂体地域の反射の刺激による副腎の男性ホルモンの前駆物質の高められた生産のorchiectomy意志の結果。 これにより副腎の男性ホルモンの前駆物質の生産を高めるACTHの流出の刺激と共にLHの高められた生産を引き起こす、(図9)を見なさい。307

LUTSのセクションに言及されているように、Proscarの付加は男性ホルモンの効果のそれ以上の低下で起因する。 これは酵素の5アルファ還元酵素(II) DHTにテストステロンを変えるタイプを妨げるProscarの能力が原因である。 従ってDHTはテストステロンの代謝物質で、5刺激的な細胞の成長のテストステロンより有効倍である。 これに加えて、Proscarはまた男性ホルモンの受容器の表現を調整する。 従って、それは前に記述されているようにADT3に、男性ホルモンの剥奪による副作用のための最も大きい潜在性が意外なあるはずでなかったりまた同じ理由のためのPCの細胞の人口に対するすばらしい反腫瘍の効果をもたらすより高い確率が非常にあること。 定期的にHytrinまたはCarduraのようなアルファ1ブロッカーの使用を加えるべきなら私達はmicrovessel密度の減少、bcl-2の規則、および高められたapoptosisによるPCの人口に対してすばらしい効果をもたらすべきである(セクションに記述されているようにLUTSのそして示されている表17で)。

実際、指定ADT4はLHRH-A、antiandrogenおよび5アルファ還元酵素の抑制剤の標準的なADT3養生法にアルファ1ブロッカー クラスのpiperazinyl quinazolineの混合物の付加を示すことができる。

4代理店またはADT4の男性ホルモンの剥奪はHytrinまたはCarduraのようなアルファ1ブロッカーのquinazolineのクラスの代理店の常用を含む。 これらの代理店はだけでなく、尿の流れを改善するが、またADT3の効果を高めるために機能する。 従って、典型的なADT4養生法は下記のものを含んでいる:

  • LHRHアゴニスト: Lupron、Zoladex、TrelstarのLA、またはViadur
  • Antiandrogen: Eulexin、Casodex、またはNilandron
  • 5アルファ還元酵素の抑制剤: ProscarかAvodart
  • アルファ1ブロッカー: HytrinかCardura

先に強調される、ADTの使用と見られるかもしれない副作用のスペクトルがある。 これらの厄介な効果は一対一から極めて変わりやすい。 他の人々は示すが何人かの人にADTの使用と関連付けられる重要な臨床symptomatologyがない適度な生活環境基準と作用できないことを。 ADTの使用の医者による患者の支える心配は前立腺癌の処置で使用されるこの非常に重要な様相の容認性に重大である。 私達は男性ホルモンの剥奪シンドロームの一部として起こるかもしれないまたはADSいい問題に解決を見つけることによってADTの治療上の索引を改善しても。

ADSのスペクトルの部分である徴候表19でおよび印は示されている。 これらは影響されるシステムにかティッシュおよび徴候の性質および手始め、すなわち、激しく、慢性分けられる。 再度、それは患者から発生の頻度およびすべてのそのような調査結果のタイミングに関する患者へ重要な可変性があることを理解する死活的重要性をもつ。

表19。 一般に報告された激しく、慢性ADSの徴候

これらはADTを受け取っている人に起こるかもしれない可能な調査結果である。 これらの問題の多数はPCの患者に指示される支える心配の一部として防がれるか、減るか、または解決することができる。 これはADTの治療上の索引を改善する。 PCの患者はおよび彼のパートナーに、その結果、生命がの改善された質そして量ある。

徴候の手始めおよび細部

影響されるシステムかティッシュ

激しい(< 2か月の徴候)

慢性(> 6か月の徴候)

リビドーの減少; 勃起性の能力の減少

Penile収縮; 精巣の萎縮

心理社会的

気分は「振れる; 」容易な叫ぶこと

不況; 敵意

内分泌

熱いフラッシュ; 糖尿病を持つ患者の悪い血糖制御

女性化乳房(胸の拡大)

Musculo骨格

弱く感じるエネルギーの損失; 接合箇所および筋肉の痛みそして苦痛

強さおよび持久力の減少; 筋肉萎縮; 慢性の疲労そっくりの徴候; 骨粗しょう症

皮および釘

高められた乾燥

皮の薄くなること; および壊れ目壊れやすい容易の釘

ボディ固まり

増加された体脂肪による増量; より困難な血圧制御

中枢神経系

短期記憶の減少

Alzheimer'sそっくりの徴候(厳しい短期記憶の難しさ、無力等集中する)

Hematologic

失血、鉄不足または骨髄介入に無関係な貧血症

慢性の貧血症

尿

尿の徴候の減少か増加

脂質

LDLのコレステロールやトリグリセリドのレベルの増加

共通ADSの徴候の重大さを査定するためには、私達は連続的に1994-1997年間のLHRHアゴニストそしてantiandrogenと扱われた177人のホルモンnaïveのPCの患者を評価した。 私達は患者に(等級0)臨時不在としてADSの頻度そして厳格を等級別にするように頼んだ(等級1)、頻繁または煩わしい(等級2)、か薬療法(等級3)を要求すること。 リビドーおよび無力の損失以外、図10および11は最も一般に報告された激しく、慢性の徴候を描写する。 等級だけ1、2、か3つの調査結果は示されている。

複数の患者関連および処置関連の要因はADSの徴候の発生そして厳格に影響を及ぼすと見つけられた(図12 – 14を見なさい)。 図12は年齢に関して熱いフラッシュを描写する、図13はADTで使用される特定の薬剤に貧血症の強度に関連し図14は骨の損失の発生に対するADTの持続期間の効果を示す。

最後に、骨の損失の発生そして強度はADTの持続期間によって影響される。 これは練習プログラムと共に骨の再吸収、骨の補足と例えば、bisphosphonateを防ぐためにADTの患者が付随療法を受け取っていないと仮定する。 ADTの間の進歩的な骨の損失のメカニズムは男性ホルモンがosteoclast機能の知られていた抑制剤であるというを事実に関連付ける。 ADTの間に、この阻止は失われ、osteoclastsは活動化させ、骨の損失(再吸収)の昇進を可能にする。 従ってテストステロンは骨、筋肉および他のティッシュのための同化ステロイドホルモンである。 男性ホルモンの剥奪は異化または故障の方のバランスを押す。

明らかに、PCの患者の全面的な健康を注意して取る広範囲の心配の計画は広告関連に見つけることそれぞれの影響を見なければならない。 ADTの望ましくない結果の防止はそれから良質をのPCの生存者のための生命意味するより高い治療上の索引と一致する。 従ってあらゆる療法と同じように、考慮に入れるべきである、ADTの理性的な使用

  • ADTの治療上の目的
  • ADT (neoadjuvant、断続的かまたは連続的な処置)のの性質
  • 患者の年齢そして全面的な一般稼働状況
  • さまざまなADTの副作用の患者による許容のある程度
  • 印の防止か決断およびADSの徴候
  • 賛成論の純映像対反対論

例えば、neoadjuvant ADTの持続期間はまれにRTまたはcryosurgeryの可能性としては治療効果があるローカル療法のための候補者である患者の1年を超過しない。 従って、そのような患者に典型的で激しいADSの徴候のための潜在的リスクがあるが、あらゆる重要な範囲に慢性ADSの徴候を経験しない。 このシナリオにかかわるかもしれない患者はextracapsular延長(ECE)の前立腺内の大き容積のPCとのそれらを含んでいる。 癌の容積、また腺の容積を両方減らすのにADTが、RTかcryosurgery前に、(neoadjuvant療法)前もって使用されている時よりよいそのような患者料金。 プライマーでは、医者のノート#5は患者GBの場合にはそのような物語を中継で送る。 患者は前に3年にわたるIMRTを完了し、彼のPSAは0.4 ng/mLで平らに残る。

ADSについて知識がある非常に敏感な医者と、激しい広告関連の徴候は必ず健康で、活動的な前立腺癌の患者の生活様式を妥協する。 これは患者の食事療法、練習および仕事の習慣のある特定の変更がADTの間に行なわれていることを統治を委任する。

慢性ADSの徴候は現在確認される、一部は長くより1年間扱われる患者でほぼ避けられないよりADTと扱われるPCの患者ではるかに流行し。 そのような患者のために慢性ADSの開発を最小にするか、または防ぐために、特定の処置の作戦は実行されなければならない。 左の未処理の、慢性ADSは進行中のADTと進歩的で、頻繁に他の医学の複雑化をもたらす。 激しい広告関連の徴候に対する有用な予防か活動的な作戦は表20、および表21の慢性の広告関連の徴候で示されている。

表20。 激しい広告関連の徴候のための予防および活動的な処置

激しい広告関連の徴候

処置の作戦

熱いフラッシュ

大豆、genistein、Megace、Depo-Provera、1 DESの2 またはvenlafaxine (Effexor)1

接合箇所および筋肉の痛みそして苦痛

Acetaminophen、イブプロフェン、Fosamax、1 Actonel、1 Aredia、1 またはZometaの1つの プラスの骨の補足、歩く抵抗練習

疲労および弱く感じること

歩く、筋肉伸張

記憶難しさ

イチョウのbiloba、3 Eldepryl、記憶は、DMAE、3運動する

気分および感情的な振動

忍耐(改良するかもしれない)、Depo-Provera1

徴候の貧血症(、胸痛、目まい、厳しい弱さ息切れ)

組換えの人間のエリスロポエチン(Procrit 1、Aranesp1)の注入; 鉄の補足だけ低いferritinまたは上げられた血清のtransferrinの受容器での文書化された鉄不足なら(> 28)。3

高められた尿の頻度

Hytrin、1 Cardura、1 Flomaxの1 忍耐

リビドーの無力そして損失

Viagra、1匹の ムーサの1 (alprostadilのintraurethral餌)またはCaverject、1 またはこれらの組合せ。

1つの医者の規定は薬物を得るように要求される。
2毒性によるこの設定で推薦されなくて。
3、生命延長のような健康食品の製造者から利用できる。

 

表21。 慢性の広告関連の徴候のための予防および活動的な処置

慢性の広告関連の徴候

処置の作戦

筋肉大きさおよび強さの損失; 胸、二頭筋および大腿四頭筋でより悪い

軽い重量との練習

体重増加および脂肪質の再分配

SearsのオメガRxの地帯のアプローチ; 規則的な練習

慢性の疲労シンドローム

、規則的な練習は歩いて、不活動を避ける

Penile萎縮

Viagra1 および他の同じような代理店

女性化乳房

防ぐべき胸の放射; 厳しい確立された場合を扱う脂肪吸引術か外科

骨粗しょう症

Fosamax、1 Actonel、1 Aredia、1 またはZometa1つの プラスの骨の補足; 総合的なビタミンD (Rocaltrol1); エアロビクス、抵抗練習歩く

Alzheimer'sそっくりの徴候

イチョウのbiloba、3 DMAE;3つは アルツハイマー病についてはこの本の生命延長 議定書を見る; 読むことおよび他の心刺激的な活動

増加された血清コレステロールおよびトリグリセリドのレベル

SearsのオメガRxの地帯のアプローチ; 助け無し、Lipitor、1Pravacol 、1Zocor 、1Mevacor 1 (補足CoQ10 3)を要求するかもしれない

1つの医者の規定は薬物を得るように要求される。
2毒性によるこの設定で推薦されなくて。
3健康食品の製造者、例えば、生命延長から利用できる。

以前、ローカル療法のための候補者ではなかった患者は連続的な男性ホルモンの封鎖と普通扱われた。 激しく、慢性ADSの印そして徴候についての私達の文化知識と武装させていて、私達は表20および21にリストされている療法の1つ以上のこれらの調査結果を防ぐか、または訂正する。

慢性ADTに帰することができるsymptomatologyを避けるもう一つのアプローチは断続的な男性ホルモンの剥奪(IAD)の使用によってある。 それぞれ患者のために定められるADTの必須の持続期間によって、IADは適度な代替的アプローチであるかもしれない。 これは療法が患者の生物的憲法にいかにの個性化されるべきであるか例である。 (ADT2を使用して結果を対ADT3示すグラフとのIADのAの議論はプライマーで見つけることができる。)

論議されるそれらのいくつかのような手段による患者を支えることは微調整にそれである顕著な医療に独特関連している。 これは全体薬の本質である。 忍耐強い経るRP、cryosurgery、RT、および用心深い待っていることのための前およびpostoperative心配の設定に関連している支える心配の他の問題がある。 あなたの医者とのあなたの検討そして次の議論の表22で価値があるこれらの問題および可能な決断療法のいくつかは輪郭を描かれる。

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