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前立腺癌

人の診断、評価および前立腺癌と処置にかかわる支える心配の手段

診断

(1) DRE (デジタル直腸の検査): これは十分な潤滑油と、穏やかにされなければ。 患者の直腸の括約筋は手袋をはめた指の最初の触診に調節する時間を与えられるべきである。 これは頻繁に衝撃を与えられた患者によって余りに記述されている「ラム仕事」べきではない。 患者はDREの間にシャンデリアのために達するべきではない。 医者がDREをすることで熟達していれば精液液体の漏出がある、患者は別のそのような検査の恐ろしくないべきではないこと十分の不快な感覚、扱いにくい感じがある。273 私は聞くこと私が言っていることをを私がしている、全体のプロシージャの間に、患者を感じることはにもっと焦点を合わせる何を患者に記述すればあらゆるマイナーな不快でより彼は経験するかもしれないことが分り。

DREに関する医者のノートは詳しいべきである。 PCのために、およびもしあれば疑った、医療記録であらゆる区域の腺の容積、表示法の見積もりはサイズに関する範囲、はっきり入れられるべきである。 適度に拡大されるのようなディスクリプターの使用または1+は拡大されて無益である。 医者は立方センチメートルの腺の容積の見積もりに託すべきである。 T段階の指定、本質的に病気の臨床段階への等量はまた、定期的に記録されるべきである。

DREが完全だった後、医者は彼自身を拭き、彼の手を促進し、洗浄するために彼自身をきれいにするのに化粧室を使用することを許可する患者のために利用できるティッシュを持つべきである。 患者はDREから残っている潤滑油に滑る日の残りを使うべきではない。 この主題に使うべき過剰単語だったようであるこれは医者が患者と持っている最初の物理的に親密な相互作用の1つである。 それは医者がこの決まり悪く、扱いにくい状態に敏感である信頼の感覚を作成するべきである。

(2) Venipuncture (血のデッサン): これは議論が必要であること医者のスタッフがが、またそう可能性としては衝撃を与えている何かである。 かなり大きい静脈を仮定してあり、R.N.にか実験技術者は血の取得で静脈に問題が、ガーゼ パッド置かれるべきである針が撤回されると同時になかった。 患者はこのガーゼ パッド上の彼の指を搭載するしっかりした圧力を適用し、数分間保持するように言われるべきである。

私が余りに頻繁に見たあることが何を針が撤回され、ほとんどすぐにvenipunctureの場所を覆うには包帯が加えられることである。 言及は患者が少なくとも3-4分のための圧力を適用することができるようになされない。 それは包帯が付いている針の出口の場所のカバーがvenipunctureの後で出血のチャンスを除去するようにある。 余りに頻繁に、患者は彼の衣類で血、venipunctureの場所の血腫、その静脈の使用の見込まれる損失、および情緒的ストレスを引かれる彼は血がある時次に残される。 これら二つの相互作用は非常に簡単、けれども頻繁に不完全にされてである。

(3)バイオプシーのTRUSP (前立腺のtransrectal超音波): プロシージャは患者および彼のパートナーと先立って論議されるべきである。 前立腺のバイオプシー前の少なくとも10日間アスピリンそしてNSAIDsのような薬剤を避ける重要性は述べられるべきである。 出血およびバイオプシーのTRUSPの後で尿または精液の血の共通性を前立腺に与えられる、医者が社内の型板の出血のひととき(TBT)をすることは適度であることを私が信じる274,275。 これは安く、容易なテスト多数のバイオプシーの後で延長された出血のための高められた危険と関連付けられる血小板に対する薬剤の効果を除外することである。

Surgicutt TBTの正常範囲は9分よりより少しである。 SurgicuttはITC、www.itcmed.comのInc.によって利用できる。 米国のカスタマー サービス数は(800) 631-5945である。 2番目に、バイオプシーをすることを計画している泌尿器科医か他の医者は、日課として患者のCBC (完全な血計算)、絶対血小板算定、PT (プロトロムビンの時間)、およびAPTTをべきである(部分的なトロンボプラスチンの時間活動化させる)点検する。 血小板算定が正常なら(150,000に)およびPT、PTTおよびTBTは正常な限界の内のすべてある、血関連の問題の結果としてバイオプシーのTRUSPからの重要な出血のためのどの潜在的リスクでも除かれる。

出血がバイオプシーのTRUSPの後で耐久性があれば、5 mgの日線量のProscarは考慮されるべきである。 凝固の異常に直面して、前述のように、Kearneyによるレポートは等Proscarの使用を用いる総体の出血(血尿)のマーク付きの減少を示した。 この調査がBPHと人を含み、起こった出血ことに注目しなさい前立腺のバイオプシーに無関係だった。276 この調査の結果に重大テストステロンおよびdihydrotestosterone (DHT)のような男性ホルモンがVEGFの増加で担う重要な役割を示す付加的なレポートはである。218,240,277 それはDHTの形成のProscarにや他の抑制剤にBPHとPCに起こると知られていたティッシュのhypervascularityによる出血を減らす機能があるという驚きとして来るべきではない。278

患者の支える心配の一部として、医者はバイオプシーのTRUSPの後で耐久性がある出血の患者のそのようなpharmacologic作戦を用いるべきである。 この介在はProscarのような薬剤の使用かAvodart® (dutasteride)のような他の5アルファ還元酵素の抑制剤がprostaticティッシュ内のVEGFの減少によってangiogenesisの減少で有効であること考慮に入れる。

さらに、乳癌患者の他の調査はCOX-2酵素が乳癌のティッシュで調整されること、そしてこれが腫瘍の血管(microvessel密度)およびVEGFの増加と関連付けられることを示した。279 私達は多くのPCの患者にまたCOX-2の過剰表現があり、これがによって食餌療法の処理によってならばまたは薬剤処置をCOX-2阻止によって、提案するべきであることがわかる。 従って、COX-2/VEGFのangiogenesisの細道の活発化による血管の増加があるかもしれない前立腺のティッシュまたはティッシュからの耐久性がある出血の管理にこれらの手段はあなたの医者と論議するべき適度な選択である。

だけでなく、患者のために外傷性バイオプシーの出血の複雑化はであるがまた他のinvestigational調査の解釈と前立腺内の出血の効果が原因干渉する。 例えば、PCが診断されればendorectal MRIが評価のために提案されれば、あらゆる重要なintraprostatic出血の発生はMRIの解釈をので癌複雑にし、両方を示す同じ低い信号の強度を大出血し。280 十分に取り除くようにpostbiopsy出血のための最低8週endorectal MRIが最適の条件の下でされるようにかかる。

バイオプシーのTRUSPのための患者の準備は予防する抗生物質直腸の部屋を取り除くために(Cipro、Floxin、またはLevaquin)および艦隊の浣腸の1日のコースを含むべきである。281-283

患者は実際のバイオプシー前にある種の鎮痛薬を受け取るべきである。284,285 それは歯科医が苦境の歯科キャビティに定期的にNovocainを与えるが、彼らの前立腺の6-13のバイオプシーによって行っている人は最後の5-6年のためのだけローカルanalgesiaを提供されたことすばらしい。 バイオプシーのプロシージャからの苦痛の減少で効力を示す調査は前立腺285-288を囲むティッシュにリドカイン(1%)の注入を利用したり または潤滑油としてtransrectal調査の挿入のためにバイオプシーのプロシージャの間にanalgesiaを提供するためにリドカインのゲル(2%)を使用した。そのような 調査は前に10-15年行われなかったこと、そして現在患者のことそれによってが悲しい証明50%苦痛を減すためにバイオプシーを経ている以下である289,290はperiprostatic analgesiaか他のアプローチを提供される。281,291,292

endorectal MRIの調査の間にバイオプシーのTRUSP患者に同様にが、endorectal調査の使用により悲惨不快および苦痛を引き起こすことができる。 診断、評価および管理の道に沿ってすべては、思いやりがある医者あらゆる感情的に敏感なべきであるまたはPCを持つ人が出会うかもしれない物理的な悲惨さ。 道はこうしてもっと簡単にされる旅行滑らかになり。 endorectal調査の挿入および調査を囲む気球のインフレーションは不愉快な驚きである場合もある。 私は多くの人からのこれが気づいていないつかまえたことを聞いた。 それは可能な不快についてのこのプロシージャを知らせ計画している、回避策を患者を提案し非常にやすい。

多分endorectal MRIの朝に明確まで完全な流動食はの前日にそして艦隊の浣腸直腸の地下が空であるので不快を減す。 患者の第一次医者はまたプロシージャ前に約30分かかる各薬物の1つのタブレットとのバリウム5 mgおよびVicodin ESを、規定するかもしれない。 患者はこれらの薬剤とのそれまでの経験なかったら、彼の医者は患者が彼がいかにこの組合せをか取った後感じるか経験できるようにそれぞれの少数の余分タブレットを規定してもよい。 当然、患者はこれらの薬剤が取られるとき酒精飲料を消費するか、または運転するべきではない。 この種類のアプローチはassurednessおよび受諾可能な不快の1に心配および苦痛によって特徴付けられる1つから患者の経験を変えることができる。

(4) LUTS (より低い尿道徴候): PCの診断をもたらす上記の評価の間に医者がLUTSの問題を持っていることを人に出会うことは珍しくない。 尿の流れの遅さ、排尿の、流れの断続的な流れ開始の難しさ、(nocturia)排尿するために夜に起きる排尿の終わりの近くで尿のしたたること、および他の徴候に関する徴候はAUAの徴候の索引のスコアによって客観的に分類される。 これはプライマーの付録F (形態)で詳しく記述されている。

これらの問題機会はから支える心配に焦点を合わせる医者のための来る。 彼はだけでなく、LUTSによって引き起こされる問題を減してもいいがまた反PCの効果をもたらす病理学の作戦を実行する。 多重タスク処理の効力は事実にというを、少なからず、私達の療法、注意深く選ばれたら、多数の利点を引き出すことができる関連付ける。 明らかにLUTSがfinasteride (Proscar)と扱われれば、私達はまた次の生化学的な効果を始めている:

  • DHTへのテストステロンの転換を妨げる5アルファ還元酵素のタイプIIの阻止
  • periurethral地帯293の表皮の成長因子(EGF)の減少、特に
  • 前立腺294内の腺状およびstromal要素の減少
  • VEGFの減少
  • microvessel密度の減少
  • 基本的な繊維芽細胞の成長因子(bFGF)の減らされた表現295
  • 男性ホルモンの受容器(AR)の表現296の規則
  • BPHの患者35のIGF-1遺伝子発現の減少
  • PCの上皮細胞297の高められたプログラムされた細胞死

利点に賛辞を加えるため、periurethral平滑筋に影響を与えることによる尿の流れを改善する代理店(アルファ1ブロッカー)は前立腺の細胞のapoptosisをもたらすことのProscarと互いに作用し合うように示されていた。297は BPHの温和な前立腺の細胞の人口にこれらの効果制限されないが、PCでまた操作中である。 等ガラス製造人による調査では、terazosinにより(Hytrin)、LUTSの前立腺の細胞のapoptosisを引き起こし、Proscarと互いに作用し合うために処理で使用されたアルファ1ブロッカー示されていた。 PCの患者の私達の支える心配では、私達は生物作用の多重モードが選びある、そうすることにより私達の患者のための結果をいい薬剤を改善しても。 すなわち、私達は間LUTSを扱い、これらの徴候と人のための生活環境基準を改善してもいく同時に有利な効果をPCに対してもたらす。

表17は温和な、悪性前立腺の細胞にプログラムされた細胞死を、もたらすことのアルファ1 adrenoreceptor妨害代理店の活動を引用する文献の一部をリストしたものだ。 LUTSを扱うのに米国で今日使用されるアルファ1ブロッカーの2つはpiperazinyl quinazolineのクラスにある。 これらはHytrin (terazosin)およびCardura (doxazosin)である。 これらの代理店によりPCの細胞のapoptosisを引き起こす。 第3代理店、Flomax (tamsulosin)、スルフォンアミドのクラスのアルファ1ブロッカーは、HytrinまたはCarduraのapoptotic効果をもたらさない。

表17。 LUTSを扱うのに普通使用される薬剤によりApoptosisを引き起こし、男性ホルモンの独立したPC (AIPC)に対して他の効果をもたらすかもしれない

現在使用中の薬剤のマルチタスク効果を利用している医者がPCを持つ人の支える心配をいかに高めることができるかこのテーブルに強調されている。 これらの調査結果はまたPCの防止に於いてのこれらの代理店のための可能な役割を提案する。

調査の薬剤

細胞の人口

生物学的作用

著者

参照

Hytrin

BPH

高められるApoptosis

ガラス製造人

297

Hytrin

PCとのBPH

高められるApoptosis; microvessel密度(MVD)は減った; ティッシュのPSAの表現は減った; 変わらずにVEGF

Kaledjian

241

Cardura

PC (AIPC)

Apoptosisはbcl-2規則によって増加した

NG

298

両方の薬剤

BPH

上皮性およびstromal細胞のApoptosis; 平滑筋のアルファ アクチン表現は減った

Chon

299

両方の薬剤

PC (AIPC)

PCの細胞のApoptosisはアルファ1の封鎖とは関係なく増加した

Benning

300

両方の薬剤

BPHおよびPC

Apoptosisは線量依存した方法で増加した

Kyprioanou

301

両方の薬剤

PC (AIPC)

放射線療法(RT)と互いに作用し合うApoptosis時RT前にまたはの後で与えられるHytrinかCardura; 増加しないBAXかcaspase-3

Cuellar

302

LUTSにまたPCの患者と彼らの医者間の支える心配の相互作用に於いての別の潜在的な役割がある--第一次PCの処置の選択。 第一次療法の現在受け入れられた選択は下記のものを含んでいる:

  • RP
  • 種類のRT、のような

3D等角RT、

  • 慣習的なbrachytherapy、
  • brachytherapy高線量率
  • プロトンのビームRT、

中性子ビームRT;

  • Cryosurgery;
  • ADT;
  • 用心深い待っていること。

重要でより低い尿道の設定で利用できる療法、外科医がするRPに敏感ではない徴候はLUTSの問題を解決する。 それに対して、RTは通常LUTSを加重し、時折尿の保持必要TURP (前立腺のtransurethral切除)に問題を起こす。 なんとRPこの点で達成するかprostatic尿道の取り外しである--前立腺の転移の地帯のティッシュによる圧縮の場所。 転移の地帯はBPHの人でかなり増加する前立腺の帯状の解剖学、PCと共同して一般に起こる問題の部分である(図4)を見なさい。

表17で示されるデータに照し合わせて、この点で、ProscarまたはAvodartのようなEulexinのようなantiandrogenとLupronのようなLHRHアゴニストの代理店を、Zoladex、TrelstarのLA、またはViadur、Casodex、またはNilandronおよび5アルファの還元酵素の抑制剤結合する、またアルファ1のブロッカーをであるADT3の使用考慮することは適度。 アルファ1ブロッカーとADT3が他の支える心配の手段と与えられれば、患者は治療上および予想作戦のこの療法を使用する多数の方法がある。 これはRPは治療効果があるために本当らしくないことを物理的に十分合わない人RPを経るにはまたは提案する危険率とのそれらで言うことができる。 これは以下のセクションで論議される。

評価

PCを持つ最近診断された人の段階を評価するために(5)診断の選択は調査する: 患者の支える心配はまたPCについて十分に知識がある医者を知るにはいつPCの患者のworkupの僅かな収穫の命令テストでヘルスケアのドルを使用しないか含む。 これは患者に患者の生物的状態に不適当なテストが必要なとき費用を減らし、電離放射線への露出を最小にし、そしてヘルスケア人員の作業負荷を減らす。

これは骨盤および腹部のCTスキャンについて言うことができる。 そのような物は診断がまれに異常でなければ後間もなくしてされて調査する。 そのような高いプロシージャを除去することはより生産的なテストか処置に直接医学の資金をよくすることができる。 たくさんのGleasonを持つ最近診断されたPCの患者より少なくより(4,3)--巧妙な実験室か病理学者によって認可される--CTスキャンはPSAが20 ng/mLを超過しなければ示されない。 425人のPCの患者の調査では、著者は最近診断された、未処理の前立腺癌を持つasymptomatic患者のそれを結論を出し、より少しにより20 ng/mLの血清PSAのレベルは、腹部/骨盤CTの肯定的な調査結果の可能性極端に低い(< 1.0%)。303

表18。 足場の誤用の含意はPSAの最近診断されたPCの患者での<または= 10 ng/mLまたは<または= 20 ng/mL調査する。

PCを持つ最も最近診断された患者は骨スキャンに服従する慣習的な骨盤MRIがあるために、また骨盤のCTスキャンはおよび腹部および何人かの患者また助言される。 より少しのGleasonの認可されたスコアをより持っている最近診断された患者の設定のヘルスケアの無駄(4,3)、およびPSAはの<または= 10 ng/mL (骨のスキャン)または<または= 20 ng/mL (CTの骨盤、腹部、MRIの骨盤)、PCの生存者、彼のパートナーおよび彼の医者にずっとより多くの指導を提供できる理性的な作戦からのお金そして努力を誤った方向に導く。

診断試験

配置

収穫

提案/分枝

骨スキャン

PSA = 10 ng/mL

異常な0.3-0.5% (200-333の1)

骨スキャンを見合わせなさい; 米国の$76,000,000の年節約

骨盤のCTスキャン

PSA = 20 ng/mL

< 1% (< 100の1つ)

CTの骨盤の検査を見合わせなさい; 米国の$108,000,000の年節約

腹部のCTスキャン

PSA = 20 ng/mL

< 1% (< 100の1つ)

CTの腹部の検査を見合わせなさい; 米国の$108,000,000の年節約

MRIの骨盤

PSA = 20 ng/ml

0.6% (150の1)

MRIの骨盤を見合わせなさい; 米国の$160,000,000の年節約

合計

$300-400百万の節約毎年!

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