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前立腺癌

忍耐強い優先順位

特定療法の方の患者の傾斜は頻繁に週また更に月のコースで取消されないプログラミングの十年のプロダクトである。 何人かの人は他は丁度反対であるが、外科を持っていることについて強固である。 一部は他は凍結とより快適であるがRTがそれらのための選択であることに感じる。 Robert Frost詩人はこの同じ問題に出会い、「火および氷のそれに反映するかもしれない: 」203

火および氷
ある人々は世界が火で終わることを言う、
ある人々は氷で言う。
私が欲求の味がしたものから
私は火を支持する人と握る。
しかし二度死ななければならなかったら
私は私が憎悪の十分を知っていることを考える
破壊の氷のためのそれを言うため
また大きい
そして足りる。

決定できない火(RT)、氷(cryosurgery)、または外科の間で代りにobjectified進行中の観察を追求し、それらの患者がある。 しかし私に言うのに使用される私の父として」競馬を作るものがであること「。

療法の指定様相の専門家への忍耐強いアクセス

私に才能豊かな技術的な技術と医者を含む生物的データおよび機能の適度な裏付けがあれば患者および彼のパートナーが作るあらゆる決定を用いる問題がない。 患者はこれらの分野のローカル医者との経験の細部について尋ねる支援団体で彼らの患者と相互に作用するべきである。 患者および彼らのパートナーは彼らの技術で顕著であると考慮される医者のリストを捜すインターネットを探検するべきである。

さらに、患者および彼らのパートナーはすべての3つの党間に関係が見ある、彼/彼女の医学のオフィスの他の患者を持つ医者の相互作用を考慮しているかどうか目撃すると医者との形式的な相談があるべきである。 医者はあなたによって電話をかけられて喜んでであるおよび/またはあなたのパートナーべきである患者の名前を頼まれる。 これらは去年または2の内のプロシージャを経た患者べきである。 3つのそのような名前を得ることは適切である--前にプロシージャが6か月あった多分1つ、前にプロシージャが12か月あった別のもの、および前にそれが1 1/2-2年あった三番目。 彼の成功率について医者に尋ねるために当惑するべきではないまたは複雑化の傷病率について彼の患者は経験した。 これらは誰か他の人で一連の患者を引用される彼の図および図べきではない。

財政および保険問題

作られる選択はまた量の生命に影響を与えることができる質の生命決定である。 何人かの患者は彼らの医療保険の計画の内にとどまり、これがそれらのために十分であることに感じるために選ぶかもしれない。

診断の時に尿道徴候(LUTS)を下げなさい

LUTSは頻繁に不利に種類またはcryosurgeryの忍耐強い経るRTの生活環境基準に影響を与える。 生理学的な相互作用はcryosurgeryからの尿道がRTまたは熱(冷たい)傷害に原因で放射の尿道炎と多分関連している。

LUTSはAUAの徴候の索引のスコアと量を示すことができる。84,204人の 患者はローカル療法としてRTかcryosurgeryの選択の相対的で否定的な危険率としてより高いたくさんの10を考慮し。 力のある議論はベースラインAUAのためにたくさんの15から20およびより高い作ることができる。 比較的最近の調査はどんな調査結果が予測のぼうこうの流出の妨害のために最も重要であるか定めるのに結合された様相の査定を使用した。 AUAの徴候の索引の組合せの40グラムまたは多くの非常により20、前立腺の容積、および10のmLまたは毎秒より少しの尿の流れ、時時間の妨害100%のために予測される現在。86 尿の流動度はuroflowmetryを使用して断固としただった。

brachytherapy後アルファ ブロッカー(Flomax、Cardura、またはHytrin)の予防し、長期使用はLUTSを前に、の間に減らすおよびベースライン尿機能に戻る時期を減らすために報告された。84

前立腺の容積

頻繁に、しかし必ず、LUTSの人にBPHによる前立腺の拡大がある。 大きい腺の容積は尿道、直腸およびぼうこうに潜在的な放射かcryotherapy関連の傷害に影響を与えるもう一つの混同の要因である。 患者のための選択はそのような状況ではADTの使用をローカル療法前に腺のサイズを減らす含んでいる。 通常、ADTの開始の3か月以内に、腺の容積は40%多く減る。 ADTの6かの数か月後で、腺の容積は60%または多くベースラインからの減るかもしれない。 より少しにより20 ng/dLの目的を使用して血清のテストステロンの監視のADTの適切な使用はである何人かの人になぜのADTの腺のサイズの劇的な減少があり、他がか要因かもしれない。 LHRHアゴニストと共にProscarと反男性ホルモンをまたは多分別の5アルファの還元酵素の抑制剤Avodart (dutasteride)含む3薬剤ADTの使用はLupron、Zoladexを好む、またはTrelstarのLAは両方前立腺癌の減少および前立腺の容積の減少の優秀な結果を私に与えた。

ADTを受け取って好まないおよび/またはアルファ1ブロッカーへの劇的な応答がない人では、RPを選ぶことはLUTSを除去し、高レベルに尿機能を元通りにする優秀な方法である。 泌尿器科医は前立腺肥大によって尿道の圧縮の悪影響なしで新しい尿道を本質的に患者に、与えている。 そのような患者の尿の流れは若者のそれに元通りになる。 これは作動の泌尿器科医はRPのプロシージャで巧みで、が総体の不節制のための合併症を起こす確率の非のうちどころがない実績がで2%以下ある、合計の自制は種類の保護パッドのための必要性無しで92-95%の順序、および5%よりより少しであるanastomotic批評率で評価すると推定する。

前の外科の後の傷の形成(ケロイド)の歴史

複雑化を開発するために患者を多分識別できたら私達は他の治療上の作戦にそれらを指示してもよい。 これの近くに来る調査は前の外科的処置でそのような傷つく 実際のRPまたは証拠からの余分な傷の形成の忍耐強い歴史へのRPの後で公園によって205のこの調査の相互的関係狭くなるか、または批評の開発の確率等行われた。 この調査は5年の期間に及び、単一の外科医が行った753の根本的なretropubic prostatectomiesを含んだ。 anastomosisの批評またはぼうこうの首および遠位尿道(anastomotic批評)の関係の全面的な発生は4.8%だった。 唯一の重要の見つけてそれを予測されてそのような批評の開発腹部の傷の最高の幅でありRPの時になされた皮の切り傷に起因する。

すなわち、皮レベルの外科への患者の反作用はぼうこうの首反映されたとmembranous尿道間の連合(anastomosis)の場所で直るティッシュに前立腺およびprostatic尿道の切除の後で一緒に結合した(図5)を見なさい。 10ミリメートル以上(mm)の最高の傷を持つ人は批評を開発して8より小さい傷を持つ人より倍本当らしかった。 批評なしのそれらのための図は12.5%だったが、必須の保護パッドが批評のグループの根本的なretropubic prostatectomyに従がって1年46.2%だった人のパーセント。

この調査の著者は余分な傷の形成の前の歴史は冠状動脈バイパスの接木、血管形成、胆管操作、等のような他の外科的処置の不利な結果の含意があるかもしれないことを推測した。 これは非常に刺激的であり、潜在的な含意は後のプロシージャの何れかの後の余分な傷の形成の歴史がローカル療法の可能な選択としてRPを考慮しているそれらの人のための警告であるかもしれないことである。

ベースラインPAP

ベースラインPAP血レベルの重要性は少なくとも3枚の主要なペーパーで出版された。74,75,206は プライマーでこれらのペーパー詳しく参照される。 RPかRTが(種の注入の有無にかかわらず)正当化されるようであった後PCの生物学の私達の理解、腫瘍の細胞の人口への関係、および病気の進行の確率の一部とするPAPの常用。

ベースライン血しょうTGF-b1、IL-6およびIL-6溶ける受容器のレベル

分子biomarkersはPCの細胞の人口のプロフィールに加える生物的行動、機能および細胞に細胞の相互作用のメカニズムを関連付ける。 これはPAPおよびPSA、またCGA (chromogranin A)およびNSE (ニューロン特定のenolase)のために知られていた。 しかし多くの医者はbiomarkersの機能性に気づいていない。 例えば、PSAに酵素として主要機関がある--厳密であるkallikreinそっくりのセリーンのプロテアーゼ。 PSAは精液の精液液体部品の正常な部品で、精液を液体保つのを助ける。 但し、先に示されるように、生命のすべては2研がれた剣である。

PSAは悪性の前立腺の細胞機能から特定の蛋白質を破壊するために作り出した。 これらの糖蛋白質は顕微鏡の腺状の建築の地階の膜の内にある。 単に、それらは前立腺の基底細胞が固定する地上物質である。 PSAはこれらの蛋白質を(fibronectinおよびlaminin)低下させ、PCの細胞によって侵入を促進する。 従って、PCの細胞の人口によって作られるPSAはだけでなく、病気の活動のbiomarker、癌細胞の存続にとって重要のまた機能蛋白質であるが。 従ってPSAを減らすことはが病気の広がりを促進する物質を減らしていることだけでなく、療法が働いているが、またというよい印である。207 別の出版物で、PSAはT細胞によって仲介された免除を抑制するために示されていた。208は 前立腺の細胞からのTGF-b1生産によってPSAのこの機能活動仲介されるかもしれない。209

biomarkersが持つかもしれないと同時に私達が識別するその細胞プロダクトは機能識別される事実上あらゆる細胞プロダクトのための箱のようである。 それらに機能があったり、また形作る。 温和な、悪性の前立腺の細胞によって作り出されるもう一つの酵素はuPAである。 uPAはこの検討で先に論議された(一般的な予防策のセクションを見なさい)。 uPAはIGF-1によって刺激され、GLAおよびEPAによって禁じられる。 uPAはPCの侵入および転移の主機械論的な役割を担うと信じられる。210

TGF-b1は前立腺の細胞によって、また骨のマトリックスの細胞によって作り出される成長因子である。 Interleukin6 (IL-6)は細胞第一次腫瘍によって、またosteoblastsによって本質的に作られるプロダクト、またはcytokineである。 IL-6はosteoclastおよびosteoclast前駆物質の細胞で取付けられるIL-6受容器の機能によって骨の再吸収を促進する。 この信じられないい滝はこの章の図1で説明された。 ECE (extracapsular延長)、精嚢介入およびリンパ節介入のRPでShariat等出版される調査最近ショーによって前RP TGF-b1および調査結果のより高い血しょうレベル間の非常に強く肯定的な相関関係。211 これで調査はリンパ節および骨の転移と、およそ15 ng/mLの術前血しょうTGF-b1中央のレベルかなり関連付けられた。 余分prostatic介入を示さないRPの調査結果の健康なnoncancer制御にそして人は4.7-4.8 ng/mLのTGF-b1の中央のレベルがあった。

臨床的に集中させたPCによって302人を含む病気の進行の相関関係を定めるためにそれに続く調査では同じ調査官は術前およびpostoperative血しょうTGF-b1レベルおよびまたIL-6および溶ける受容器(IL6sR)、評価した。 調査の関係者の、人の88.8%にPSAの進行なしの存続がおよび後RP 5年のに進行なしに残った85.1%は3年にあった。 蟹座の進行は50.7か月の平均postoperativeフォローアップの302人(14%)の43に、起こった。 PCの進行の43人の、19はpostoperatively分類されnonaggressive進行を持っているとしてRTを救助する完全な応答があるか、またはPSAのダブル タイムがpostoperatively等しいとまたは非常により10か月だったので。

残りの24人はRPで見つけられた肯定的なリンパ節のためにPSAのダブル タイムが10か月以内(n = 23)であるか、またはRTを救助するために答えなかったので積極的な進行があった(n =骨またはProstaScintスキャンの肯定的なmetastatic workupのために6)、(n = 6)、(n = 14)。 どんなShariatおよび同僚が見つけたか「nonaggressive進行」とのそれら対「積極的な進行」の人のかなりより高い前およびpostoperative TGF-b1レベルそしてより高い術前IL-6およびIL6sRレベルはあった。 これらの調査結果は表12で要約される。

表12。 血しょうTGF-b1、IL-6およびIL-6溶ける受容器前RPおよび後RP

血しょうでできているRPおよびまた患者の後操作中のコースで実験室試験のこの電池は調査結果を予測できる。 、S.F.、Shalev、M.、Menessesディアズ、A. Shariatから等変更されるJ. Clin。 Oncol。; 19: 2856-64, 2001.

術前テスト調査結果

陽性(+)か陰性(-)RPの相関関係

TGF-b1

IL-6

IL6sR

ECE

SV

GS

LTvol

LN

->

(++)

(++)

-

-

+

+

-

(++)

<->

<->

+

+

-

-

-

(++)

(++)

(++)

+

+

+

+

+

Postoperativeテスト調査結果

Postoperatively臨床経過の相関関係

(--)

(--)

(--)

PC後RPのNonprogression

<->

(--)

(--)

PC後RPの進行

キー: - >かなり上がった; (++)かなり上がった; (--)かなり減った; <->重要な変更無し; ECE = extracapsular延長; SV =精嚢介入; LN =リンパ節介入; GS = RPのGleasonのスコア(+ =より高く; - =より低い); LTvol =ローカル腫瘍の容積(前立腺内の癌)。

この研究室試験は私達が器官限られた病気の確率を対nonorgan限られた病気宣言するのに患者の腫瘍の細胞およびホストの相互作用の生物学を使用することを可能にしている。 これらの調査結果はロチェスター、MNのメイヨー・クリニックからのLernerのアルゴリズムに応じてきちんとある。 大規模RP Gleasonのスコアに、ベースラインPSA外科のPCに正常なDNA量(diploidy)または異常な量(異数性)があったかどうか基づいて5年以内のPSAの再発があると調査しなさいこと、外見上病的なまでに器官限られたPCを持つ904人は、見つけられ。 より少しにより10 ng/mLのベースラインPSA価値の状況のベストで、6のRPのGleasonのスコア、およびdiploidyまだ、データ最初の5年の内の15%の生化学的な故障率を示す。 RPの標本がaneuploid、これは30%に失敗の確率を高める。 それは興味患者のTGF-b1状態がploidyの状態の独立者であるかどうか見るである。 これらの種類の入力を使用して展開のアルゴリズムは患者および彼らのパートナーへの私達の推薦を明白にする。

療法の3かの数か月後のADTへのPSAの応答

記念のSloan Kettering (ニューヨーク シティ)のミハエルZelefsky ADTの3かの数か月後にPSAの予言する価値についてのペーパー出版される放射の腫瘍学者。212は 彼の調査の目的三次元等角の放射線療法(3D CRT)に先行していた、ADTと前もって扱われた集中させたPCを持つ患者の改善された生化学的な、局域内制御の結果のために予測する予想変数を識別することだった。

1969-1995年間で、外見上集中させたPCを持つ213人の患者は3D CRTの前のADTの3か月と扱われた。 ADTはleuprolideのアセテートおよびflutamide (ADT2)から成っていた。 ADTの目的は隣接した正常なティッシュに提供された線量を減らし、大量服用RTからの疾病率の危険を最小にするためにpreradiotherapyターゲット容積を減らすことだった。 中央の前処理PSAのレベルは13.3 ng/mL (1-360 ng/mLの範囲)だった。 中央3D CRT線量は73.6 Gy (64.8-81 Gyの範囲)であり、中央のフォローアップの時間は3年(1-7年の範囲)だった。

多変量解析によって識別された改善された結果のための重要な予言者は10.0 ng/mLと等しいかまたはそれ以下の前処理PSAのレベル(p < 0.001)、0.5 ng/mLとの等しいかまたはそれ以下のADT誘発のpreradiotherapy PSAの天底(p < 0.001)、およびT2cと等しいかまたはそれ以下の臨床段階を含んでいた(p < 0.04)。 5年PSAの再発なしの残存率は10 ng/mL、10-20 ng/mLと、および非常により20 ng/mL等しいかまたはそれ以下の前処理PSAのレベルを持つ患者のための93%、60%、および40%それぞれだった(p < 0.001)。 preradiotherapy天底の患者はより高い天底のレベルを持つ患者のための40%と比較して0.5 ng/mLと等しいかまたはそれ以下経験した74%の5年PSAの再発なしの残存率を、だったADT2の3かの数か月後に水平になる(p < 0.001)。 ADTと前処理をされただけ3D CRTによって扱われた117人の患者のための39%と比較して34人の患者間の肯定的なバイオプシーの発生はだれがバイオプシーを経たか12%、だった(p < 0.001)。

、ADT2および大量服用3D CRTによって、前処理PSA扱われる、PCの設定にpreradiotherapy PSAの天底の応答および臨床段階が生化学的な結果の重要な予言者であることをZelefskyおよび同僚は結論した。 PSAの天底の患者は放射線療法の後で生化学的な失敗を開発するためにADT2の3かの数か月後のより0.5 ng/mLが本当らしく、より積極的な療法から寄与するかもしれない非常に水平になる。 これらの調査結果の概要は表13で示されている。

どんなZelefskyが等したか得る洞察力を間接的にへの腫瘍の生物的応答を使用することである腫瘍の生物学に放射線療法の功を奏する結果の確率の査定を助けるために。 成功の低い確率はPPPのチームを異なった処置の作戦を論議するために促すべきである。

最も低いポイントまたは天底へのPSAの減少は多分男性ホルモン依存した癌細胞の同質な腫瘍の細胞の人口を反映するPCの高い確率の人を識別するのに断続的な男性ホルモンの剥奪(IAD)の私達の調査で使用される同じ主義である。213 私達の調査で、私達は超高感度PSAを使用し、境界をのより少しにより0.05、Zelefskyの調査の容認性の境界よりもっと10倍要求した。 それはPSAの天底の使用が療法へのよりよい予想か応答と一般に一致するいくつかの生物的でき事を識別していることかなり考えられる。

 表13。 PCの患者の前処理PSAのレベルそして5年の再発なしの存続の関係はZelefskyとal.212に従ってADT2および高線量3D CRTによって扱った

予想に見つけること 5年の再発なしの存続

PSA = 10

93%

PSA > 10 = 20

60%

PSA > 20

40%

PSAの天底= 3 m*の後の0.5

74%

3 m*の後のPSAの天底>0.5

40%

*After Flutamide、250 mgとのneoadjuvant男性ホルモンの剥奪の3か月8時間毎に、Lupronと、7.5 mg i.m。 月例。 これはADTの完全な3か月、Lupronの第4注入を始める前にちょうど取られるすなわち、PSA後にPSAの価値である。

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