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前立腺癌

4. 敵の活動の早い認識: PCの早期診断

前の3つのセクションでは、私は示した:

  • PCを防ぐために示されていた手段の使用
  • PCで予防策を使用するための医学の参照
  • これを提供できる準のリファレンス ツールおよび基本的な医学の理解の取得の相互援助のための必要性
  • 整頓されていた医学の丸太が統合的な方法ですべての関連情報をいかに一緒に結ぶか

この基礎を与えられて、PCの早期診断について何が言うことができるか。

それは今日私達がまだPSA準用具およびDREによってPCの早期診断の美徳を討論していること不思議なようである。 私は古い格言の反射としてこれをチョークで書く

メッセンジャーとメッセージを間違えてはいけない。

または互い違いの表現:

人と代表団を間違えてはいけない。

問題はこの病気の早期診断にないが、私達が次の文脈のそのような診断の認識とすることをと:

患者の全面的な生物的設定

  1. 患者に利用できる医学の専門家の技術の技術そして欠乏
  2. 患者の個人ファイナンスまたは医療保険の抑制、もしあれば、

そのような診断に応じての患者の願い

例えば、私達がずっと高度のアルツハイマー病と85歳の人を論議するべきならそれは私達がそのような診断は大幅に患者に寄与することを信じる理由を持っていなければPCの診断を追求する意味を成していない。 別の状態では患者がPCおよび彼の生物的調査結果、例えば、PSAの速度およびダブル タイムと診断されたら、生物学的過程の非常に小さい腫瘍の容積そして安定性を、そして栄養および生活様式の変更生物学的過程を遅らせるために提案することができる示しなさい。 これは頻繁に患者がPCを克服することを可能にする。 私達は用心深い待っていることの作戦を使用してもいい(WW)。 WWは生物的変数の無視を意味しない。 多分言葉WWは言葉のObjectifiedの進行中の観察(OOO)とずっと昔に取り替えられるべきである。 現在、ますます医学の記事はOOOにPCの生物学を聞くことによって理性的なアプローチの使用の価値を指摘している。91-97

私達は開業医の上部の段階の手のそのような療法が患者の圧倒的な過半数のそのような不利な調査結果と全くかなり関連付けられるときPCの診断を作ることがさまざまで侵略的な療法の疾病率そして死亡率のために危ないように患者に言うべきではない。98,99

私達の現代の1つのパラドックスはどんな処置の選択が患者に利用できるか、PCのためのスクリーニングのような医学的意思決定プロセスの保険業者の介入、PCの足場であり。 それは保険会社がこれを制御したいがそのような会社に彼らの専門職業教育および判断を打ち消される保険業者の経済的必要性が勤めている医者が許可することを観察することは非常に苦痛であるほど意外ではない。 私はこれがそれらの医者側の利害衝突を反映することを信じる。 私の考えでは、この行ないはヒポクラテス学派に違反し、確かに推定上複雑にされた社会で黙って受け入れられて、従って容赦されている人権侵害である。

それらの保険会社への顧問が医学文献をより注意深く読んだら皮肉にも、重要な病気を防ぐ方法を利用したり病気を現在早く診断したり、およびPCおよび他の病気の遅い診断と関連付けられた非常に高い費用を避ける。 私は短期視野および「安物買いおよび百知らず」であることにこれを帰因させる。 私の経験では、ある保険会社による病気管理のこの制御の驚くべき面は死が頻繁によい患者をするチャンスに先行する患者がこれまでのところ進むまでそれらが活動的な処置を延期していることである。 私は保険業者の経済学が「死費用効果が大きい」が病理学の概念を実施したことを信じる。 私は頻繁にこれを余りにそう動機を与えられる組織をあつかう上で異常とそれをみなすには見たあることが。 消費者唱道および保護はひどく必要である。 表現の買い手危険持ちはまたは「バイヤーがであるここに操作中」用心することを可能にした。

患者の願い--すなわち、知識のあり、教育がある患者およびパートナーの願い--考慮に入れられなければならない。 これに関連している1つの珍しいしかし本当の物語PCによって最近診断された患者のそれである。 彼の性生活は全体の前立腺および周囲のティッシュがRPの時に取除かれたこと保証された彼の感じの必要と比較して彼にとって全く重要だった。 とりわけ彼の決定を神経控え目なプロシージャを持たないために彼が彼の医者にこれ、および表現したが患者は彼は両側のある神経控え目なプロシージャに服従したことを彼が意識したときに失望した、落ち込んでいた。 これは患者はほしいと思ったものがではなかった。 これは私が個人的に根本的なprostatectomy (RP)の後で建設を持っていることについて不運の人を目撃した唯一の時ある。 患者の願いは医者によって割引かれ、無視された。

PCがあるかもしれないことを検知するのに論議されるこれらの状態すべてを使うとどんな比較的簡単で、安価な用具が使用することができるか。か。

PSA密度は高くより0.15 ng/cc PCについての心配を上げるべきである

前立腺の容積の決定が超音波か他の放射能技術によってなされたら、私達はPSA密度(PSAD)または各立方センチメートルの前立腺の容積のためのPSAの量を(nanogramsに表現される)計算してもいい。 PSADは正確な腺の容積の決定で分けられる血清PSAの価値単にである。

PSAD =血清PSAの÷腺の容積(TRUSPかEndorectal MRIごとに)

何人かの医者は前立腺(TRUSP)のtransrectal超音波のような放射能調査を使用して得られる、またはendorectal磁気共鳴イメージ投射(endorectal MRI)より客観的な腺の容積の決定の10%の内の腺の容積を推定する機能を持っていることで非常に鋭い。 PSADがこれよりより少しなら0.15 ng/ccのPSADの結果かより大きいPCの診断により一貫しているより。100-102 絶対保証、明確な肯定またはいいえの薬に少しだけある。 従ってあらゆる種類の査定の正確さを高めるのに様相の組合せが使用されていることが、強く提案される。 この結合された様相の分析は私達が個々の患者のために広範囲の危険性評価 で使用するOesterling 103の進歩のアプローチのための基礎およびPartin 104および多くのそれに続く分析だった。

PCの診断のためのPSADより正確な転移の地帯のPSAD

PSADの価値への最近の改善は前立腺の転移の地帯(TZ)のPSADをしている; これはPSAD-TZと呼ばれる。 前立腺の帯状の解剖学はMcNealによって最初に提案された。105 彼は3つの腺状の地帯に前立腺を分けた: 転移、本部および周辺地帯(図4)を見なさい。 PSAD-TZは全体の前立腺の簡単なPSADより正確であるために示されていた。

PSAD-TZ =血清PSAの÷腺の容積
(TZのTRUSPかEndorectal MRIごとに)

559人の患者の前向き研究では、PCを持つ217人および組織学的に確認されたBPHとの342はPSA、PSAD、PSAD-TZおよびパーセントPSAと自由に評価された。 PSA-TZおよびパーセント自由なPSA (f/t PSA)がPCの最も強力で、非常に最も重要な予言者だったことを多変量解析およびROCのカーブは示した。 受信機のオペレーティング特性(ROC)の下の区域はPSA-TZおよびパーセント自由なPSAのためにだった0.827および0.778、それぞれ曲がる(p = .01)。 PSA-TZ [カーブ(AUC)の下の区域= 88.1%]とのf/t PSAの組合せは他の変数単独で、また組合せのそれぞれと比べてかなりAUCを増加した(p = .02)。 次の最もよい組合せはPSA-TZ + PSAD、PSA-TZ + PSA、およびf/t PSA + PSAあった。

注: 正確さはROCのカーブの下の区域測定される。 1の区域は完全なテストを表す: .5の区域は無益なテストを表す。 診断試験の正確さを分類するための大ざっぱな指針は従来の学術のポイント システムである:

.90-1 =優秀; .80-.90 =よい; .70-.80 =公平;
.60-.70 =貧乏人; .50-.60 =失敗。

テープTGによって検討を見なさい: 診断試験の解釈、ネブラスカの医療センターの大学の
http://gim.unmc.edu/dxtests/ROC3.htm.

個別テストに関して、f/t PSAに先行しているPSA-TZおよびPSADは4-10 ng/mL間の血清PSAを持っている患者のPCの最も強力な単一の予言者だった。 PSA-TZとf/t PSAは最も有効な組合せだった。107は 2.5-4 ng/mLのPSAの価値のために同じ調査結果当てはまった。108

PSAの速度はPCプロセスの生物活動を反映する

どれだけ速くのPSAが加速しているかPSAの速度(PSAV)は声明である。 それは時間の1年ごとに計算されるPSAの変化率である。 従って、1/1/98のPSAが0.5 ng/mLであり、それ7/1/98のに1.0 ng/mLがあり、次に1/1/99の2.0 ng/mLに上がったら、PSAVは1年ごとの1.5 ng/mLである。 PSADTはPSAが一貫して6か月毎に倍増しているので6か月である。 より速いPSAVのより短いPSADT。 そのようなPSAの動力学は慎重な医者のための情報の付加的な入力や権限を与えられた患者およびパートナーである。 そのようなテストの結果は病理学プロセスの存在についての疑い、すなわち、PCを上げるか、または下げるべきである。109-111 多数の感覚を結合するそれを強調することは重要であるまたはデータ入力は、病気の生物学の私達の理解を高める。 シマウマのように見え、シマウマのように歩き、そして縞があれば、それはおそらくシマウマである。 改善された診断および存続のための活動計画に多数の感覚的な入力を処理する機能は高レベルに考えることの認刻極印である。 余りに頻繁に、薬または生命に、私達は1個のホックの私達の帽子すべてを掛けるには試みる。 PSAVはまた男性ホルモンの独立したPC (AIPC)またはいわゆるホルモンの耐火物のPCを持つ患者の存続の重要な決定要因であるために示されていた。112

傾向維持されればより長い期限これらの決定のより多くのデータ点および、より大きいそのような計算の妥当性。113,114は それ自身を血流のそして定められる反映する腫瘍の細胞の人口によって上の下にある重要な概念PSAの耐久性がある生成繰り返されたテストによって行う。

PSAのダブル タイムは腫瘍の成長を反映する

PSAVは急速にPSAが1年ごとにいかに増加しているか私達に告げる。 PSADTは私達に量の倍にPSAのためにかかる月の長さを告げる。 連続PSAのテストの数学派生物すべては生物学的過程を表現している。115は PCの平均PSADTおよそ48か月、または4年である。 絶対に健康な前立腺を搭載する人に相当なPSADTがない; PSAのレベルは観察の本質的に平らな終わる十年に残る。 BPHの人は非常に遅いPSAのダブル タイムを過す--通常12年に。

12年以下のPSADTを示す履歴データと示している人は別の方法で証明されるまでのPCがあると推定されなければならない。116は 組織学的に確立されたPCを持つ人のPSADT貴重な用具のである:

  • PC (活動的な処置対用心深い待っていること)の管理。97,117,118
  • 範囲の予言か病気の段階。119
  • 常態のPSADTの相関関係対異常なDNA (ploidy)。120
  • ローカル処置の後のローカル再発そしてmetastatic病気の確率。121-124

腫瘍の生物的成長率を平行にするPCの敵意の他の生物的マーカーにPSAのダブル タイムの同じ概念は適用されるかもしれない。 PAP (prostatic酸のホスファターゼ)のようなBiomarkers、CEA (carcino萌芽期の抗原)、CGA (chromogranin A)はに、およびNSE (ニューロン特定のenolase)変形通常Gleasonの高いスコア、例えば、8-10と関連付けられるPCの表現されるかもしれない。125,126 そのような患者で、血のPSAの表現か血清は大きくないかもしれない。 これはPSAの漏出と言われた。127は 高いGleasonのスコアのPCのPSAの漏出比較的低い。 例えば、10のGleasonのスコアにおよそ1.0 mg/ccのPSAの漏出が対6.のGleasonのスコアのための4.0 mg/ccある。

従って、8-10のGleasonのスコアを持つ患者で、PSAは病気の活動の信頼できるマーカーのより少しになる。 ある腫瘍はdedifferentiationの証拠を示し、アルカリ ホスファターゼに進歩的な骨スキャンのようなPCの活動の他の調査結果にもかかわらず比較的に少なPSAを、骨痛および高度および乳酸デヒドロゲナーゼ(LDH)、また他のテスト表現するかもしれない。 これは最近診断されたPCでまれに病気が遅く診断されなく、PCの人口に影響を与える突然変異のチャンスが起こったら見られる。 遅い診断のそのような患者は頻繁に大きいPSAのレベルとより20およびまれに非常により50示す。 前立腺の外の病気の確率は再度PCの細胞の人口のより積極的な性質を反映しているそのような患者でより大きい。

従って、私達は明示する生物活動に基づいて腫瘍について学ぶ。 biomarkerの動力学を含む同じ主義にさまざまな共通の敵意の患者の監視で価値がある(表6)を見なさい。 生物的マーカーの使用中の重要な概念はどんなマーカーをどの高いマーカーでも正常なレベルに戻ったこと、そしてそこに残ることを保障するために腫瘍が患者のコースを監視するために後処置作り出したか見るために診断が確立された後ベースラインで血を得ることであり。128は これPCおよびすべてのタイプの療法への応答を監視することの評価で使用される同じ主義である。 これはと生物活動を査定する優秀な方法みなされるべきである簡単な用具である。

主要な癌および血病気の腫瘍の活動を反映するかもしれない表6.のBiomarkers

Biomarkersは腫瘍の細胞の人口の成長、広がり、または生活維持の機能役割を担う腫瘍の細胞のプロダクトである。 腫瘍の活動が増加すると同時に、頻繁にbiomarkerのレベルで映る腫瘍の容積はまた増加する。

蟹座のタイプ

主要なマーカー

二次マーカー

前立腺

PSA、PAPのテストステロン、プロラクチン

CGA、CEA、NSE、TGF-b1、IL6sR、カリフォルニア125

CA-15-3、カリフォルニア27-29、CEA、TPA

BCA225、カリフォルニア549、MCA

肺(非小さ細胞の肺癌)

CEA、CA-125

肺(小さい細胞の肺癌)

CGA、NSE

コロン

CEA、CA19-9、カリフォルニア72-4

CEA、カリフォルニア19-9

カリフォルニア72-4

膵臓

CEA、CA-19-9

カリフォルニア72-4

精巣

AFPのbHCG

卵巣

CA-125

DM-70K

リンパ腫

IL2受容器、LDH

TK

骨髄種

IgG、IgA、IgMの軽鎖

IgD、IgE

Hepatocellular癌腫

AFP

 

表7.の射精は血清の前立腺特定の抗原の集中を高める

忍耐強い経るPSAのテストは完全なPCの仕事に不注意に運ばれるかもしれない--バイオプシーを使って--射精との性的行為の彼の歴史に注意がPSAの血液サンプルのデッサン前に払われなかったら。 彼の明白なPSAが2.0、この効果はすべての期限に相当48時間までである。 明白なPSAが2.5、訂正されたPSAに1時間射精のための重大さが研究室試験前のあるただ。 要点は次のとおりである: 射精に続く48時間の期間内のPSAのテストをしてはいけない。

明白なPSA (ng/mL)

射精が起こった場合のPSAのテスト前の時間

訂正されたPSA (ng/mL)

2.0

1

1.2

6

1.7

24

1.8

48

1.6

2.5

1

1.7

6

2.2

24

2.3

48

2.1

Tchetgen等(1996年) 132からのデータ

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